胎心监护基础知识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,陈必良,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,胎心监护,前 言,胎心监护已经普遍应用，经过,20,年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题。,支持者：,认为它可降低新生儿病率和死亡率。,产程中连续胎儿监护可以降低短期内 新生儿 抽搐的发生率。,反对者：,认为它可明显增加剖宫产率。,一、胎心监护的重要意义,1.,可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策,。,国内外公认，,胎心率（,fetal heart rate,FHR,）,监护是目前判断胎儿状况的最佳手段，是确定是否行施剖宫产手术的重要依据。,2.,在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。,二、认识胎心监护的基本图形,为了能正确 分析异常图形，首先了解正常图形的特点是非常重要的，一幅记录完好的胎心率图，主要保持着一定振幅波动的基线组成，其间可由胎动影响而出现心率加速，或在出现宫缩时发生各种类型的减速。,在判断一张监护结果时，首先应大体观察具有一定波动的胎心率基线是否正常，亦即是否波动在,120bpm,160bpm,之间。其次观察有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减速。进而再分析各种减速，及胎心率基线细变异的类型，最后结合临床得出结论。,（,1,）,定义：胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称,，,指无胎动无宫缩影响时，,10,分钟以上的胎心率平均值。,妊娠早期,交感,占优势，,15,周之前可高达,180bpm,，在此之后，,副交感,占优势，胎心基线率下降，孕末期,120-160bpm,。,通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。,1.,胎心率基线,（,Baseline FHR,）,（,2,）,如何确定,FHR,基线：,一般而论，基线位于：无胎动时。无分娩活动时。宫缩间歇。胎儿不受刺激时。加速或减速之间。,胎心率曲线很易受体位、胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率值时，必须在心率平稳后,至少,10min,大体不变时才能判断。,（,3,）胎心率基线分类：,正常,FHR,：,120,160 bpm,心动过速,轻度过速,:FHR 161,180 bpm,重度过速,:FHR 180 bpm,心动过缓,轻度过缓,:FHR 100,119 bpm,重度过缓,:FHR 99 bpm,（,4,）,胎心率的摆动幅度：,是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为,10-25bpm,。,胎心率的摆动频率：,是指,1,分钟内胎心波动的次数，正常为,6,次。,2,、胎心率的一过性变化,指受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为胎心率的一过性变化。,分为,加速,和,减速,两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。,加速,（,1,）非周期加速,周期加速,（,2,）胎心一过性变化,（减速）,的几种情况：,a.,早期减速（,ED,）,：特点是,FHR,曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，,FHR,最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（,50bpm,），恢复快。,多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压兴奋迷走神经引起，不受孕妇体位和吸氧而改变，可受阿托品改变。,ED,b.,变异减速,（,VD,）,:,特点,是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（,70bpm),，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。,日本,将变化减速分为,轻型、重型,两种。轻型变化减速为,FHR,下降持续时间少于,60,秒，振幅下降水平尚未低于,60bpm,。重型为,FHR,减速持续时间大于,60,秒，振幅下降,60bpm,以下（图,3-7,）。轻,VD,是继续观察的对象；重,VD,如经母体翻身不能解除，又不能在短时内分娩，应考虑剖宫产。,VD,c.,晚期减速（,LD,）,：,特点是,FHR,减速多于波峰,时间差多在,30-60,秒,在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后下降幅度,50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是,10,分钟内连续有,2-3,次晚减出现需要及早干预。示如下图,）,LD,三种典型图形比较,波形特点：早发减速及迟发减速都是升降缓慢的标准图形，变化减速则形状各异、升降迅速。,与宫缩的关系：早发减速和迟发减速与宫缩的时间关系一致，但早发减速的开始与宫缩曲线的上升同步，其波谷与宫缩波峰基本互相对应。而迟发减速的开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰。,FHR,基线及其下降幅度：早发减速时，,FHR,曲线的变化范围一般不大，即基线大多正常，下降振幅一般在,20bpm,30bpm,，大多小于,50bpm,（图中涂黑的区域表示,FHR,变化范围）。迟发减速往往由较高的,FHR,基线开始，其变化范围可大可小，在严重缺氧时，,FHR,下降至,60bpm,者也不少见。,-,见图示,图形比较,三、预测胎儿宫内储备能力,1.,无应激试验（,NST,),:,是,指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。最早可于,28W,以上进行，孕妇半仰卧位或半侧卧位，确保将超声探头放在胎儿背侧胎心音最响处，,20min,为一次。,胎心率基线,120,160 bpm,；,20,分钟内至少有,3,次以上伴随胎心率加速的,胎动,;,胎动时胎心率加速幅度,15 bpm,，持续时间,15,秒,胎心率基线长期变异振幅,6-25bpm,，周期,3-6bpm,。除遇见伴有胎动的,“,V,”,型减速外，通常的自发宫缩不,出现,减速现象。出现胎儿醒睡周期（,20-40,分钟），如监护时间,内无胎动,及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，,重复,20,分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为,反应型,反应型,胎心率基线,120,160 bpm,；监护,20-40,分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，,经刺激后胎心率仍无明显加速；伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于,5bpm,，周期小于,3bpm,；胎儿醒睡周期不明显；须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、,降压,药物外一般情况下很少,60,分钟不发生胎动,。,无反应型,NST,无反应型,符合下列任何一条应列为,NST,可疑型,：在,20,分钟内仅有,1,次或,1,次以上伴胎心率,加速的胎动；胎心加速幅度,15bpm,，持续,15,秒；基线变异减弱；胎心率基线水平异常,(,160bpm,或,120bpm),存在自发性变异减速,。,可疑型,临床意义及处理,（,1,）反应型,提示,胎儿中枢神经系统发育良好，,99,以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。,建议,：重复,NST,次数，每天,1-2,次。联合,BPS,、,B,超及脐动脉血流检测。必要时,CST,检测胎儿宫内储备功能。,（,2,）无反应型,提示胎儿有窒息。无反应型,NST,约有,20,的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。,建议,：重复,NST,次数或延长监护时间至,120,分钟。应用各种方法刺激胎儿。如,2,次,NST,无反应可行,OCT,或,CST,检测。联合,BPS,、,B,超及脐动脉血流检测。,2.,缩宫素激惹试验（,OCT,）或宫缩应激试验,(CST,):,是,诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力,。,诱发,方式：静滴缩宫素，乳头刺激法。,OCT,实施方法,先行,NST 20min,40min,，无明显胎儿窘迫及启动宫缩的禁忌症者方可行,OCT,。,催产素,2.5,单位加入,5%,葡萄糖液,500,毫升中静脉点滴。,起初滴速为,5,滴,/min,，至每,10min,有,3,次宫缩（持续,40s,60s,）为止，滴数不再增加。,正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续,40min,以上。,试验结速后，停止滴入催产素，监护直至宫缩消失为止,宫缩应激试验的诊断标准,:,1,.,阴性,-,无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡危险；,2.,阳性,-LD,或重,VD,连续出现为阳性，是胎儿缺氧的表现。如,LD,连续发生在,3,次宫缩以上，或多发,LD,持续,15min,，或重,VD,经翻身无效，又都是在产程较早期，即不能很快经阴道分娩者，是剖宫产术的指征。,3.,可疑阳性,有间隙的晚期减速或有明显的变异减速；,4.,可疑的过度刺激,宫缩频率,1,次,2,分钟，或每次宫缩持续时间,90,秒，且每次宫缩胎心均减速。,Fischer,评分,；,指标,0,分,1,分,2,分,评分,胎心率基线,(bpm),100,或,180,100-119,，,161-180,120-160,变异幅度,(bpm),5,5-9,或,30,10-30,变异频率（次分）,2,2-6,6,加速（次,30,分）,无加速,1-4,4,减速（次,30,分）,晚减或重度变异减速,轻度变异减速,无减速,胎监图形与剖宫产,1.,剖宫产参考图型,（,1,）胎心率过速,（,2,）轻度变化减速,（,3,）早发减速,（,4,）胎心率轻度过缓,2.,剖宫产术图型,（,1,）迟发减速,（,2,）重度心动过缓,（,3,）重度变化减速,（,4,）胎心率基线变异消失,四,.,特殊,FHR,图形,（一）复合减速图形,产科条件是多种多样的，且产程中的变化迅速而复杂。故往往并非单一因素致某单一图形，而有可能是两种以上的因素同时起作用。可想而知，这就有若干图形重合为一的减速，即谓复合减速，也有称重合减速者（图,3-12,）。,复合减速图形,（二）,延长减速图形,凡减速的时间,超过,90,秒以上，,10min,之内减速,均可称延长减速,(PD),。也可称延期减速、迁延减速等，如发生在孕期，还可称自发减速。,1.,孕期延长减速图形,-,其特点是正常范围内的,FHR,基线突然下降,30bpm,40bpm,60bpm,，持续时间一般为,1.5min,2min,3min,或更长。往往在医生为之着急时，曲线迅速回升，并维持在原正常基线水平。,2.,伴随宫缩的延长减速图形,:,（,1,）尾部延长的减速,（,2,）融合减速,：未能在下一次宫缩前，完全回升到原基线，而与下一次减速相连接的图形。此图形多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧，应急促娩出胎儿。,（,3,）终末减速或终末心动过缓：是指胎儿娩出前，正常,FHR,急速下降，并持续在低水平，而且波动较小的图形。如在数分钟内（不超过,10min,）分娩结束，便称终末减速，这种情况，对胎儿得分影响不大。如减速时间超过,10min,，则为终末心动过缓，是胎儿危机的表现。究其原因，大多是脐带受压。,终末减速或终末心动过缓,（三）混合减速图形,两,个以上的减速图形反复出现，便称混合减速,(mixed deceleration),。它不同于复合（或重合）减速，混合减速每个图形独立存在，并不互相重合，例如并存,LD,和,ED,或,/,和,VD,等。,The End,