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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,C,hanghai,H,ospital,血流动力学监测,上海市第十人民医院,急诊科 王建雄,血流动力学监测上海市第十人民医院,1,定 义,血流动力学,：是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学,血流动力学监测,：依据物理学流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学,定 义血流动力学：是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流,2,概念（一）,电学三要素,：电流、电压、电阻,血流动力学三要素,：,流量（左右心室的排血量）,压力（血压）,阻力（体循环和肺循环的阻力）,“血流动力学计算的原理类似电学的,欧姆定律,”,V,R,I,概念（一）电学三要素：电流、电压、电阻VR I,3,概念（二）,心排血量,是循环监测最重要的指标,临床意义,：与血压相比，心输出量的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警,心输出量变化,30,，血压无明显变化。因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、扩张）,循环阻力,是从心排量衍生出的重要生理指标,血压,是主要和排血量和血管阻力相关,概念（二）心排血量是循环监测最重要的指标,4,人体是一个,黑箱,“万物流转，无物常住”“太阳每天都是新的”“人不能两次踏进同一条河流，因为新的水不断流过你的身旁”,黑箱,：是指对所研究的系统的内部构造和机理一无所知，仅仅能从外部客观测量,黑箱方法,：是一种不去追究系统内部细节，而仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方法,对研究者来讲，人体是一个黑箱,心排量的测定,一直是一个生理学的难题，到目前为止无完全准确的方法对心排量加以测定,黑箱,灰箱,白箱,人体是一个 黑箱“万物流转，无物常住”“太阳每天都是新,5,恩格斯语录,对感觉到的东西，我们并不一定理解它；只有理解了的东西，我们才能更深刻的感觉它。,恩格斯语录 对感觉到的东西，我们并不一定,6,血流动力学临床监测方法,按操作方法,有创,：连续和非连续监测两种，如,Swan-Ganz导管的热稀释法、Fick法、染色剂稀释法,无创,：核素心血池显像、胸腔阻抗法、部分重复呼吸法,微创,：食道多普勒超声学检测、不通过 Swan-Ganz,导管的热稀释法,按检测技术,：热稀释法、多普勒超声学检测，核素心血池显像、胸腔阻抗法、,Fick法、染色剂法、部分重复呼吸法,按检测方法,：直接、间接、连续、非连续测量,血流动力学临床监测方法按操作方法,7,动脉脉搏轮廓法（一）,1870年，德国医生Adolph Fick,提出最初测量心排量的,金标准,Fick认为，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积,缺陷：必须处于生理学稳定状态，而需要心排量测量的患者多数是危重病人都是不稳定状态。对严重低心排病人，Fick法较准确，但因为其技术要求高，所以临床上很少使用,1899年，Otto Frank,在他著名的系统循环模型中阐述了经动脉压力波形计算每搏量（stroke volume,SV,）的概念,心排量（,L/min,）,Fick,公式,机体氧耗量（,ml,min,）,动静脉血氧含量差（,%,）,10,=,动脉脉搏轮廓法（一）1870年，德国医生Adolph Fi,8,染色剂指示剂稀释法（二）,1897年，Stewart,用染料指示剂稀释法测量心排血量,指示剂稀释法的原理,：拟确定某一液体,A的量（体积），可先在该液体中加入已知量的指示剂 B，混合后，测定该液体中指示剂B的浓度，就可计算出A液体的量,1932年，Hamilton,对该法做了修改完善，推出著名的公式,Stewart-Hamilton公式,心排量（,L/min,）,指示剂的平均浓度（,mg/ml,）,曲线时间,=,注入指示剂的量（,mg,）,60s/min,染色剂指示剂稀释法（二）1897年，Stewart用染料指,9,热稀释法（三）,20世纪50年代Fegler,在动物实验中提出了热稀释法测量心排量,1967年美国医生 Swan,受船帆启示，提出血流推动带气囊的漂浮导管,1970年 Swan 和 Ganz,医生报告了用漂浮球囊导管和温度稀释法测定心排血量，并证实了这种方法的,可靠性,和,可重复性,。被国际上公认为心输出量的“,金标准,”,病死率较未使用组高39，创伤相对大,热稀释法（三）20世纪50年代Fegler在动物实验中提出,10,PiCCO,PiCCO,11,动脉波轮廓分析法,连续心输出量监测,（四）,1983年，Wesseling首先提出,PiCCO,是一种技术，简便、微创，对重症病人血流动力学参数进行监测的工具。即,脉波指示剂连续心排血量监测,（pulse indicator continuous cardiac output）,结合了,经肺动脉热稀释技术,和,动脉波形曲线面积分析技术,早期PiCCO技术采用温度-染料双指示剂法，现只用温度进行测量，即单指示剂法,经热稀释技术,动脉脉搏轮廓技术,动脉波轮廓分析法连续心输出量监测（四）1983年，Wess,12,picco,3,次热稀释校准,两种技术,动脉脉搏轮廓分析,P,t,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,两部分参数,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmax,血液动力学,和,容量,进行监护管理,picco3次热稀释校准两种技术动脉脉搏轮廓分析Pt经肺热,13,PiCCO监测参数作用,心脏前负荷参数,ITBV（胸内血容量）、GEDV（全心舒张末期容积）,SVV（每搏量变异）和PPV,（脉压变异）,心脏后负荷指标,主要是,SVR,（外周血管阻力）,心肌收缩力指标,GEF（全心射血分数）,CFI,（心脏功能指数）,肺水监测的指标,EVLW（血管外肺水）,PVPI（肺毛细血管通透性指数）,PiCCO监测参数作用心脏前负荷参数,14,心脏前负荷参数,（一）,ITBV（胸内血容积）、GEDV,（全心舒张末期容积）,心脏前负荷：心脏舒张末期心肌纤维的初长,直接来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷,消除了胸腔内压力及心肌顺应性对压力参数的干扰，更准确反映心脏容量负荷真实情况,ITBV和GEDV反映心脏前负荷敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP强,ITBVGEDV PBV,（肺内血容积）,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,心脏前负荷参数（一）ITBV（胸内血容积）、GEDV（全心舒,15,心脏前负荷参数,（二）,每搏量变异,（,Stroke Volume Variation,SVV,）,单位时间,(10-30秒)SV变异程度，预测、判断循环系统前负荷状态,反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性,用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度,SVV较大时，用热稀释法测量ITBV（胸腔内血容积）来反映容积情况,SVV不是一种实际的预负荷指标，而是相对的预负荷反应性指标,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max,SV,min,SVV,=,SV,mean,心脏前负荷参数（二）每搏量变异（Stroke Volume,16,心脏前负荷参数,（三）,脉压变异（pulse pressure variation,PPV,）,：意义同SVV,PP,max,PP,mean,PP,min,PP,max,PP,min,PPV,=,PP,mean,心脏前负荷参数（三）脉压变异（pulse pressure,17,心脏后负荷参数,主要是,外周血管阻力,（systemic vascular resistant,SVR,）,左心室后负荷,：,主动脉压,主动脉的顺应性,外周血管阻力,血液粘度,循环血容量,右心室后负荷,：,肺动脉压,动脉脉搏轮廓分析波形状,连续每搏参数,肺热稀释法,初步校正,据公式计算每搏量,连续心排量,和,外周血管阻力,与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好,心脏后负荷参数主要是外周血管阻力（systemic vasc,18,心肌收缩力参数,全心射血分数（global ejection fraction,GEF,）,与,每搏量,和,舒张末期容积,相关,由,SV,与全心舒张末期容积,GEDV,通过公式计算衍生出来,评价心脏收缩功能参数中特有指标,能可靠地反映左室收缩功能,单独右室功能不全者，不能准确反映左室收缩功,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（,SV,）,LAEDV,心肌收缩力参数全心射血分数（global ejection,19,肺水参数（一）,血管外肺水（extravascular lung water,EVLW,）,反映肺间质内含水量,少量增加（10%-20%），PiCCO就能发现，可准确诊断早期肺水肿,与,重力法,所得的EVLW都有高度相关,重力法是测定EVLW的“,金标准,”,EVLW=,K,肺毛细血管静水压-肺间质静水压）-（肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压）。,K,是毛细血管滤过系数,EVLW,EVLW,EVLW,=ITTV-,ITBV,肺水参数（一）血管外肺水（extravascular lun,20,肺水参数（二）,肺毛细血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index,PVPI,）,代表了肺血管通透性的高低,反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood,Volume,PBV,EVLW,E,xtra,V,ascular,L,ung,W,ater,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PVPI,=,PBV,EVLW,正常,正常,正,常,PVPI,=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI,=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,正常,静水压,肺水肿,通透性,肺水肿,肺水参数（二）肺毛细血管通透性指数（pulmonary va,21,左心,右心,RA,PBV,EVLW,LA,LV,EVLW,RV,弹丸注射,肺,PiCCO,导管,如：股动脉,经肺热稀释技术,左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV弹丸注射 肺,22,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,动脉热稀释导管,PULSION,一次性压力传感器,温度测量电缆,注射液温度电缆,PiCCO plus,连接示意图,中心静脉导管注射液温度探头容纳管PCCIAP13.03 16,23,胸腔内相关容积的组成,GEDV=ITTV-PTV,GEDV,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,ITTV,胸腔内相关容积的组成GEDV=ITTV-PTVGED,24,参数计算,早期PiCCO采用双指示剂法(温度和染料)，ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性。大量临床数据的支持下总结了经验公式：,ITBV=1.25GEDV-,28.4ml,。发展成为现在只需用温度进行测量的单指示剂法,根据Stewat-Hamilton方程式：COMTt=注入点和探测点之间指示剂分布的容积,COMTt(热稀释指示剂)=,ITTV,CODSt(热稀释指
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