胃癌切除术后消化道重建的组织管理科学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃癌切除术后消化道重建的吻合技艺,胃癌切除术后消化道重建的吻合技艺,胃切除吻合重建中的重要话题一,吻合口漏,吻合口出血,吻合口狭窄,机械吻合并发症,并发症发生率差异,1 Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,et al.,Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer,J,.,Surgery,2010.147(3):339-51.,2 Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,et al.,Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery,J,.,World J Surg,2012.36(7):1617-22.,3 Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,et al.,Influence of circular stapler diameter on postoperative stenosis after laparoscopic gastrojejunal anastomosis in morbid obesity J.Surg Obes Relat Dis,2012.8(2):230-5.,4,所剑等 胃手术后十二指肠残端瘘的预防与处理,发生率为,1.6%-18%,1,。,发生率为,0.4%-8%,3,。,发生率为,0.3%-5%,4,。,十二指肠漏,发生率为,1%-4%,，病死率为,10%,2,胃切除吻合重建中的重要话题一吻合口漏吻合口出血吻合口狭窄机械,胃切除吻合重建中的重要话题二,止血与灌注如何达到平衡？,完成重建后，残胃的血供变得好还是差？,残胃大小与血供的关系,平衡,张力与血供的辩证,止血与灌注的辩证,吻合口部位,止血与灌注如何平衡,胃切除吻合重建中的重要话题二,多因素和细节决定并发症的发生率甚至手术的成败,第,4,页,性别,是否肥胖,病人体质、心态,是否术前放化疗,病人,ASA,评分等,病人因素,术者技术和经验,器械因素,其他因素,医院软件、硬件条件,术后护理因素,并发症本身的发生几率等,术者年资、累积手术例数,团队配合熟练程度,术者培训状况、手术规范程度,术者手术当日的情绪影响等,器械设计,厂家质量控制,术者对器械了解程度,术者规范正确使用,多因素和细节决定并发症的发生率甚至手术的成败第 4 页 性别,能否有效系统的整理以上问题，总结专家经验，为临床医生提供手术中的指导方案？,能否有效系统的整理以上问题，总结专家经验，为临床医生提供手术,组织的基本血供情况、解剖状况对于吻合重建至关重要,例如：医生实施手术时，必须要考虑病人的自身因素，包括病史，年龄，其组织的厚度及完整性，等等,组织特性,组织愈合过程究竟会发生什么？,为理解这个问题，我们需要理解组织动力学，以及组织在外力作用下会呈现哪些特征。,组织愈合过程以及并发症,如何更好在手术中减小吻合失误，完善手术操作细节？,器械最终还是人操作的技术，为了探索和改善术中操作，以得到理想的预后效果。,组织的吻合技艺,组织管理科学体系,组织的基本血供情况、解剖状况对于吻合重建至关重要组织特性组,日程,一、胃的组织特性,二、胃的组织愈合过程与并发症,三、胃癌切除术后重建的吻合技艺,日程一、胃的组织特性,胃的解剖特点,胃和小肠的组织特性,丰富的血供、完整外膜,快速的组织上皮化,丰富的胶原蛋白含量,细菌计数偏低,胃不同部位组织厚度差异,小肠的组织厚度较薄,病理状况胃壁,贫血,低蛋白血症,梗阻,胃的解剖特点胃和小肠的组织特性,日程,一、胃的组织特性,二、胃的组织愈合过程与并发症,三、胃癌切除术后重建的吻合技艺,日程一、胃的组织特性,胃肠组织的愈合过程,修复过程,粘膜层血供最为丰富,粘膜下层几乎全由胶原蛋白构成,保护粘膜层和粘膜下层,保障血供和抗张强度,良好愈合效果,胃肠组织的愈合过程 修复过程粘膜层血供最为丰富保护粘,吻合口的组织愈合过程,修复过程,炎性反应期,止血和清除残留组织,修复期,胶原蛋白沉积,成熟期,疤痕形成和重塑,（,1-3,天）,（,3-5,天）,（,5-7,天）,吻合口的组织愈合过程 修复过程 炎性反应期修复期成熟期（,组织愈合过程的影响因素,足够的吻合口血供,无吻合口张力,健康的吻合口边缘,吻合口对于吻合材料的排斥反应,细菌污染,远端梗阻,网膜,营养,低血容量,败血症,细菌数量,肠梗阻,缝线,/,缝钉,组织钉合力,径向张力,吻合口张力,组织愈合过程的影响因素足够的吻合口血供细菌污染营养细菌数量缝,组织愈合过程（吻合口抗张力强度与术后时间关系）,炎性反应期（,1-3,天）,凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子、组织生长因子。,修复期（,3-5,天）,-,成纤维细胞增殖，胶原蛋白分泌，,型胶原蛋白增加明显，毛细血管再生，微循环建立,。,成熟期（,5-7,天）,肉芽组织的重塑阶段,JM Gilbert.Healing in the Alimentary Tract,Problems in General Surgery.1989;6:270-92,G,.A.Khoury B.P.Waxman Large bowel anastomoses.I.The healing process and sutured anastomoses.A review,Br.J.Surg.Vol.70(1983)61-63,Peter Mnsson,Xiao Wei Zhang,Bengt Jeppsson,Henrik Thorlacius Anastomotic healing in the rat colon:,comparison between a radiological method,breaking strength and bursting pressure Int J Colorectal Dis(2002)17:420425,M F Martens and T Hendriks Postoperative changes in collagen synthesis in between small and large bowel.intestinal anastomoses of the rat:differences Gut 1991;32;1482-1487,组织愈合过程（吻合口抗张力强度与术后时间关系）炎性反应期（1,组织愈合过程,Kent Jonsson,Hasse Jiborn,Bengt Zederfeldt,Breaking Strength of Small Intestinal Anastomoses,The American Journal of Surgery Volume 149,June 1993:800-803,组织愈合过程Kent Jonsson,Hasse Jibo,早期漏,(3,天内,),：,技术不当，吻合口或残端封闭不严，,吻合器失灵未发现，术中已存在。,中期漏,(4-14,天,),：,组织愈合能力差，食管胃小的穿孔,缝线或者缝钉周围感染烂穿,晚期漏,(14,天,),：,常常是局部缝线或缝钉其他原因引起吻合口,部位慢性感染，形成小脓肿，引起继发性,吻合口漏。,吻合口漏的分型,早期漏(3天内)：技术不当，吻合口或残端封闭不严，,机械吻合失败的表现原因,组织损伤,吻合器快速挤,分离组织时损伤（十二指肠）,组织缺血,(Tissue Ischemia),压榨时间过长,成钉高度过低,组织出血,(Tissue Ischemia),术中成钉高度选择高于组织厚度,血管尤其是小动脉未能闭合,Ballantyne GH.Dis Colon Rectum 1984;27:61-71.,J Kirfela,D.Pantelisb,M.Kabbab,P.Kahla,A.Rpera,J.C.Kalff,R.Buettnera Experimental Cell Research 2008;314:3684-91.,R Gonzalez,LG.Nelson,SF.Gallagher,MM.Murr.Obesity Surgery,14,1299-1307,机械吻合失败的表现原因组织损伤Ballantyne GH.,吻合材料对于组织愈合的影响,组织反应,缝线大小,羊肠线 棉线 丝线,合成可吸收和不可吸收缝线,(,复丝）,钢丝 尼龙 和聚丙烯线,(,单丝）,胶带封闭,缝线诱导的组织刺激程度是创口感染的一个重要的决定因素。通常而言，天然材料的刺激性最强，合成单丝材料的刺激性最小。,组织对不同缝合材料的反应,“,拉着缝线穿过管壁时可损伤组织，且,手工缝合均诱导炎症反应,.”,使用不可吸收线进一步加重炎症反应，导致吻合强度降低，以及发生吻合口漏的倾向。,肿瘤生长研究也显示，肿瘤细胞粘附于缝合材料，尤其是编织型缝线（,braided sutures,），可能增加吻合口肿瘤复发的风险。,Rajesh Aggarwal and Ara Darzi Compression Anastomoses Revisited jamcollsurg.2005.06.255,吻合材料对于组织愈合的影响组织反应缝线大小羊肠线 棉线 丝线,日程,一、胃的组织特性,二、胃的组织愈合过程与并发症,三、胃癌切除术后重建的吻合技艺,日程一、胃的组织特性,Halsted,原则,外科手术吻合原则,William S.Halsted,M.D.,良好的止血同时保持充足的血供,避免组织张力,足够的管腔,轻柔的组织操作,锐性的组织分离,严格的无菌操作,Halsted原则 外科手术吻合原则William S.,吻合时肠管若有张力，可能会导致增加吻合口并发症发生率。,无,要点一：无张力是吻合操作的关键,吻合时肠管若有张力，可能会导致增加吻合口并发症发生率。无要点,为确保血供，要点在于将系膜处理到吻合器主体的边缘。,有导致血供不足的风险,无,要点一：无张力是吻合操作的关键,为确保血供，要点在于将系膜处理到吻合器主体的边缘。有导致血,选择合适口径的吻合器，将带来无张力的吻合状态，及更好的吻合效在保证吻合口径的前提下，建议您避免不合理地选用口径偏大的吻合器,被牵拉的组织在吻合后回复到原始尺寸后，可能导致吻合口狭窄。,以,CDH29,击穿手套实验为例,有张力,无张力,无,要点一：无张力是吻合操作的关键,选择合适口径的吻合器，将带来无张力的吻合状态，及更好的吻合效,A,B,ILS25 is used on animal tissue,无吻合口张力,A,B,较合适的吻合口张力,吻合口张力过大的情况,较合适的吻合口张力,吻合口张力过大的情况,结论：吻合口张力大可能导致吻合口浆膜对合不全，增加吻合口瘘的风险,结论：吻合口张力大可能导致吻合口在吻合后回缩，增加吻合口狭窄的风险。,无,要点一：无张力是吻合操作的关键,ABILS25 is used on animal tis,无,要点二：选择合适的成钉高度,无要点二：选择合适的成钉高度,适当的止血与血供,-,选择合适的成钉高度,无,要点二：选择合适的成钉高度,薄组织,中等厚度组织,厚组织,十二指肠,空肠,结肠,胃,直肠,胃,结肠,水肿组织,成钉高度,1.0mm,空肠空肠吻合,成钉高度,1.0mm 2.0mm,胃空肠吻合,食管胃吻合,胃十二指肠吻合,成钉高度,2.0mm 2.5mm,水肿组织,梗阻组织,适当的止血与