经皮雌激素PPT教案课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,经皮雌激素,会计学1经皮雌激素,潮热，盗汗,失眠,不规则或大量阴道出血,情绪波动，神经质,阴道萎缩、干燥,性交痛,骨质丢失，骨质疏松,雌激素缺失的症候和远期结局有哪些？,在何时开始发生？,绝,经,40,年,50,年,60,年,第1页/共42页,潮热，盗汗雌激素缺失的症候和远期结局有哪些？在何时开始发生？,HRT,指征,作为预防健康的一部分：,HRT,、生活方式、饮食、锻炼、戒烟酒,是有中度和重度绝经症状妇女的金标准治疗，在没有禁忌症时应作为推荐的首选,Updated Recommendation Group,CLIMACTERIC 2008;11:108-123,第2页/共42页,HRT指征作为预防健康的一部分：Updated Recomm,HRT,的适应症,1.,雌激素缺乏引起的血管收缩症状（如潮热，盗汗）和其他更年期症状,2.,泌尿系统症状（泌尿系统的主诉，阴道萎缩）,3.,预防骨质疏松引起的骨质丢失和骨折的一级预防,现有的绝大多数全身应用的,HRT,制剂支持上述适应症,第3页/共42页,HRT的适应症1.雌激素缺乏引起的血管收缩症状（如潮热，,2002,年,WHI CEE/MPA,结果：,总的相对风险和可归因风险,事件,总风险率,95%,调节可信限,可规因风险,/10,000,妇女年,益处,/,10,000,妇女年,心血管疾病,1.24,0.97-1.60,6,乳腺癌,1.24,0.97-1.59,8,中风,1.31,0.93-1.84,7,静脉血栓栓塞,2.11,1.26-3.55,18,肺栓塞,2.13,0.99-4.56,8,结肠直肠癌,0.56,0.33-0.94,7,髋关节骨折,0.67,0.41-1.10,5,总骨折,0.76,47,第4页/共42页,2002年WHI CEE/MPA结果：总的相对风险和可归因,WHI,研究：雌激素孕激素组,增加了静脉,血栓,和中风的风险,(,缺血性中风动脉血栓？,),增加了,心肌梗死,的风险,（仅对绝经后,20,年才开始应用激素替代治疗的患者）,增加了,乳腺癌,的风险,（仅对,WHI,研究前接受过激素预处理的患者）,降低,了骨质疏松性骨折的风险,降低,结肠癌的风险,降低,了子宫内膜癌的风险（无显著性）,WHI Inverstigators.JAMA 2002;288:321-333,第5页/共42页,WHI研究：雌激素孕激素组增加了静脉血栓和中风的风险(缺血,WHI,研究：单纯雌激素组,增加了,静脉血栓和中风,的风险,（缺血性中风动脉血栓？）,不增加,心肌梗死,的风险,降低,了骨质疏松性骨折的风险,降低,了,乳腺癌,的风险,!,（在雌激素治疗依次性较好的患者中有意义）,WHI Inverstigators.JAMA 2002;288:321-333,第6页/共42页,WHI研究：单纯雌激素组增加了静脉血栓和中风的风险WHI I,心血管疾病的高危因素,年龄,高血压、糖尿病,吸烟、肥胖,CRP,、同型半胱氨酸升高,血栓家族史、血栓形成倾向,手术、制动,血脂异常,第7页/共42页,心血管疾病的高危因素年龄第7页/共42页,有关,HRT,的新理念,新的研究证实，绝经后立即开始,HRT,治疗将更为安全：特别是对女性冠心病的保护作用,“机会窗”,第8页/共42页,有关HRT的新理念 新的研究证实，绝经后立即开始HRT治,血栓栓塞的风险在使用,经皮雌激素,或孕烷衍生物中不增加,.,不用药,1(,参照,),口服雌激素,4.0(1.6-10.1),经皮雌激素,0.8(0.4-1.8),雌激素,+,孕酮和孕烷衍生物,0.9(0.4-2.2),雌激素,+,去甲孕烷衍生物,4.0(1.7-9.4),Canonico et al.The,ESTHER,study,2007,孕烷衍生物,:,如孕酮、地屈孕酮、美罗孕酮,氯地孕酮,血栓栓塞的相对风险,第9页/共42页,血栓栓塞的风险在使用经皮雌激素或孕烷衍生物中不增加.不用药,非肠道途径雌激素,可避免口服雌激素的肝首过效应,剂量一般较口服剂量低，减少了肝脏代谢负荷,肌肉注射、涂抹胶不便长期使用,皮下埋植具有创伤性,阴道途径仅适用于泌尿生殖系统的不适症状,皮肤使用方便，雌激素浓度稳定，更适合长期应用,-,皮贴，皮肤凝胶,第10页/共42页,非肠道途径雌激素可避免口服雌激素的肝首过效应第10页/共42,肝脏首过效应,口服雌激素首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏,雌激素在肝脏中被大量灭活,口服雌激素的效率大大降低,被迫大大增加口服雌激素的用药剂量,雌激素在肝脏的代谢,增加肝脏的负担,使亚临床肝损或肝脏负荷已达极限的患者表现出药物性肝脏损害,第11页/共42页,肝脏首过效应口服雌激素首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入,肝脏首过效应,口服雌激素在肝脏的代谢可能会影响凝血与抗凝系统的平衡,口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度,口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低,产生对活化蛋白,C,的抵抗,经皮吸收的雌激素不存在上述效应,诱发血栓形成,第12页/共42页,肝脏首过效应口服雌激素在肝脏的代谢可能会影响凝血与抗凝系统的,经皮补充雌激素,2007,年国际绝经协会（,IMS,）关于绝经后激素治疗的最新建议,：,由于经皮雌激素给药避免了肝脏的首过效应，减少了对肝脏的刺激，降低了口服雌激素可能带来的静脉血栓与心血管事件等的风险。,Issued on behalf of the Board of the International Menopause Society.CLIMACTERIC.2007;10:18194.,第13页/共42页,经皮补充雌激素2007年国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素,对比口服雌激素经皮给药的卓越优势,由于肝脏首过效应，给药剂量较大，需要肝脏酶的参与，副作用增加,1,增加静脉血栓风险,(OR 3.5),2,每日服药，依从性差,增加乳腺癌风险,(RR 1.38),3,增加胆囊疾病风险,(RR 1.74),4,经皮给药避免了肝脏首过效应,减少了肝脏酶的参与，,副作用风险降低,1,降低静脉血栓,2,与心血管事件风险,5,，,6,无须每日服药，依从性好,乳腺癌发生风险极低,(RR 1.08),3,胆囊疾病风险更低,4,口服,雌激素,经皮,雌激素,第14页/共42页,对比口服雌激素经皮给药的卓越优势由于肝脏首过效应，给药剂量,经皮雌激素给药比口服给药,更适合于下列人群,高血压或因口服雌激素导致高血压,患慢性病,正在用肝酶性诱导药物,吸烟,偏头痛,高甘油三酯血症,肝胆疾病,有血栓史或高血压趋势,不愿每天服药者,有胃肠疾病不能很好吸收者,口服治疗引起恶心者,有血管舒缩症状而不能口服给药者,中华医学会妇产科学分会,绝经学组绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南,中华妇产科杂志,2008;43(5).,第15页/共42页,经皮雌激素给药比口服给药更适合于下列人群高血压或因口服雌激,爱斯妥是什么,17-,雌二醇凝胶,世界首个天然雌二醇凝胶剂,水酒精制剂，透明、无色、无香味的凝胶,2004,年,2,月获,FDA,认证,SFDA,批准的适应症,适用于治疗雌激素缺乏引起的各种症状,尤其是用于与绝经有关的症状（潮热，,盗,汗，泌尿系统症状，阴道干燥等,).,第16页/共42页,爱斯妥是什么17-雌二醇凝胶第16页/共42页,Algeria(1999),Argentina(1992),Austria(1997),Belgium(1978),Benin(1994),Brazil(1999/2005),Bulgaria(2002),Burkina Faso(1978),Cameroon(1995),Canada(1998),Cent African Republic(1997),China(1992),Colombia(2001),Congo(1991),Costa Rica(1997),Czech Republic(1997),Denmark(1994),Ecuador(2000),Egypt(1996),El Salvador(2001),Estonia(1995),Finland(1993),France(1974),Gabon(1997),Germany(1997),Greece(1999),Guatemala(2000),Guinea(1999),Honduras(2001),Hong Kong(1990),Hungary(1997),India(2003),Iceland(1997),Ireland(1994),Israel(1993),Italy(2000),Ivory Coast(1978),Lebanon,Lithuania(1996),Luxembourg(1980),Mali(1999),Mauritania(1997),Mexico(2001),Morocco(2000),Nigeria(1993),Portugal(1990),Madagascar(2004),Moldova(2004),Panama(2001),Peru(2000),Romania(1996),Russian Federation(1999),Senegal(1995),Singapore(1991),Slovakia(1995),South Africa(1996),South Korea(1992),Spain(1993),Sultana of Oman(1998),Switzerland(1986),Thailand(2002),Taiwan(1984),Togo(1997),Tunisia(1995),Ukraine(2000),United Kingdom(1998),United States(2004),Uruguay(1995),Venezuela(1993),Vietnam(2001),West Malaysia(1993),Zimbabwe(1995),爱斯妥全球,第17页/共42页,Algeria(1999),Argentina(199,纯天然雌二醇,薯蓣,(,野生山药）,薯蓣皂甙元,17-,雌二醇,来源：墨西哥和中国,生物碱的提取,半合成,第18页/共42页,纯天然雌二醇薯蓣(野生山药）薯蓣皂甙元17-雌二醇来源：墨,角质层,颗粒层,真皮层,毛细血管丛,雌二醇凝胶,贮存库,+,限速膜,+,扩散屏障,经皮给药系统,第19页/共42页,角质层颗粒层真皮层毛细血管丛雌二醇凝胶贮存库经皮给药系统第1,经皮吸收的途径,角质细胞间的脂肪,为主,占角质层,15%,内含神经酰胺、胆固醇和长链游离脂肪酸,扩散能力较一般细胞膜少,1000,倍,角质细胞,为辅,占角质层,85%,在角质层形成一储存库,第20页/共42页,经皮吸收的途径角质细胞间的脂肪第20页/共42页,口服和经皮给药雌二醇的体内浓度,口服雌二醇,(1mg),：,80%,通过肝脏门静脉 运输,肝脏中雌二醇浓度高,：,1,g/ml,体,循环平均雌二醇水平：,80,pg/ml,与靶组织受体结合,经皮,正常循环,口服,凝胶,(0.75mg),通过皮肤吸收,进入肝脏的单位量为,pg/ml,直接进入,体,循环,，,雌二醇平均浓度,：,30-,50,pg/ml,与靶组织受体结合,第21页/共42页,口服和经皮给药雌二醇的体内浓度口服雌二醇(1mg)：经皮正常,雌二醇给药途径对循环雌激素的影响,剂量,透皮,毫克,口服途径,毫克,肝首过效应,临床效果,循环雌激素,稳定的生理状态,(E1/E2=1),不稳定,非生理状态,(E1/E2=3 to 5),乳腺,循环心血管标志物,不改变,us-CRP,(,血超敏,C,反应蛋白,),us-CRP,心血管风险,循环凝血因子,无影响,影响凝血因子,静脉风险,血栓风险,循环脂类,减少甘油三酯,增加甘油三酯,动脉的风险,动脉粥样硬化的风险,第22页/共42页,雌二醇给药