老共病老医学的机遇和挑战

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年共病,老年医学的机遇和挑战,中国医科大学附属盛京医院 白小涓,2019-8-31,沈阳,目录,老年共病的概念,老年共病的基础,器官交互作用,老年共病的危害,MODSE,老年共病的评价,老年综合评估,老年共病的概念,2019,年,Batstra,等人提出“老年共病（,Geriatric Multimorbidity,或,Geriatric Comorbidity,）”的概念。,老年共病指,2,种或,2,种以上慢性医疗状况（包括躯体疾病、,老年,综合征，或精神方面问题）共存于同一老年个体，彼此之间可互不关联，也可相互影响。,Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol.2019;37:105111.,中国老龄化社会现状,目前，中国是世界老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的,1/5,。,老年人口数逐年增加,慢病负荷增加,2019,年超过,1,亿。,2025,年,2019,年,2019,年,2019,年,突破,2,亿,超过,4,亿,1.78,亿,13.3%,进入老龄化社会,中国老龄事业发展报告（,2019,）,流行病学研究显示，,50%,以上的老年人患有,3,种及以上的慢性疾病，且不同疾病的累积效应存在鲜明的个体特征。,http/rwif.org/files/research/50968chronic.,。,2019,创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.世界卫生银行人类发展部,2019,世界银行,2019,年,遏制中国慢病流行,报告显示，老年人群是慢性非传染性疾病的主要群体。,老年人医疗现状,老年人医疗现状,老年人慢性病患病率为其他人口患病率的,3.2,倍；,约,2/3,的老年人有,3,种以上的慢性病；,老年人伤残率是全部人口伤残率的,3.6,倍，,75,岁以上近半数因慢性病导致一种以上的功能残疾；,30%,居家老人和,50,的住院老年人有尿失禁，,60,居家老年人有营养不良；,老年病人占有,60%,的急诊量，,49,的住院日和,85,长期照料床位。,老年共病与衰弱的区别,衰弱（,Frailty,）是由于老年人多重生理功能衰退累积造成机体储备能力降低，抵抗应激能力以及维持内环境稳定能力的下降，进而导致多种健康问题；,衰弱除了是老年共病的综合表现之外，也可能是因为活动量不足、营养摄入差、压力、应激等因素引起。,老年共病 衰弱,J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2019,56(3):M146-156,老年共病,老年医学的挑战,老年共病概念的提出，意味着老年医学的临床工作重,点已经由针对疾病的传统亚专科诊疗,模式转向整合医学的综合,评价及综合治疗。,生理功,能减退,病理功,减退能,部分失能,失能,老年,综合征,老年多器官,功能不全,急、慢性,功能受损,老年共病,如何为老年共病人群提供最优化管理，已成为老年医学最大的挑战之一。,目录,老年共病的概念,老年共病的基础,器官交互作用,老年共病的危害,MODSE,老年共病的评价,老年综合评估,老年共病的基础,器官交互作用,老年人不同层次、器官、系统之间通过联系和整合而表现出复杂的网络状关系，,心脏、血管、肾脏、脑等重要器官功能之间的交叉对话直接影响患者预后。,探索衰老过程中器官交互作用规律成为衰老研究的重点。,Kidney International.2019;81:942-948.,心肾综合症,肾脏重量随增龄显著减轻，肾皮质体积减少,肾脏血流量逐渐减少,。,40,岁以后每年约有,0.5%,的肾小球发生自发性硬化，肾小球滤过率也以,10,年,8ml/(min*1.73m,2,),的速度递减。到,80,岁时，硬化肾小球比率可接近,20%,。,老年肾动脉硬化、糖尿病肾病等加重肾脏功能损害及缺血性肾病发生,胱蛋白酶抑制剂C,肾脏衰老标志和相关疾病的关系,随着年龄增加，,GFR,逐渐降低,年龄,44,岁时，改良,MDRD,公式,CG,公式简化,MDRD,公式,年龄,44,岁时，改良,MDRD,公式简化,MDRD,公式,CG,公式,X,轴代表年龄分组,1:44,岁组；,2:45-54,岁组；,3:55-64,岁组,;4:65-74,岁组,;5:75,岁组,Y,轴代表肾小球滤过率,与,44,岁组相比,*P,0.001,*,P,0.01,与,45-54,岁组相比,P,0.001,P,0.05,与,55-64,岁组相比,P,0.001,P,0.01,与,65-74,岁组相比,#,P,0.001,#,P,0.05,图,2,各年龄分组的肾小球滤过率,Xiaojuan Bai,et al.The relationship between age-related kidney dysfunction and Framingham risk score in healthy people in China.Current Aging Science.2019;3,健康人肾脏功能随增龄下降,Framingham,危险评分与肾功能负相关,CG,公式,简化,MDRD,公式,改良,MDRD,公式,肌酐清除率,Ccr,老年高血压共病状态,卒中,心肌梗死,肾功能不全,蛋白尿,European Heart Journal.2019;28:1462-1536.,老年患者,SBP160mmHg,时应当将,SBP,降至,150-140mmHg(Class I,；,Level A),80,岁以上患者,SBP160mmHg,时如可耐受应将,SBP,降至,150-140mmHg(Class I,；,Level B),降压治疗防止,J,型曲线,单纯或老年高血压患者，血压,130-140(140-150),之间带来更多获益,而高危高血压患者血压可能存在,J,曲线,Mancia G,et al.Journal of Hypertension.2009,27:21212158.,老年,SBP(mmHg),EW,CW,SHEP,STOP,MRC-E,S.Eur,S.Ch,SCOPE,HYVET,JATOS,糖尿病,SBP(mmHg),HOT,SHEP,UK,MHOPE,S.Eur,ABCD,HT,NT,IDNT,IR,AM,REN,PROG,ADV,卒中,冠心病,SBP(mmHg),PATS,PROG,ACC,PROF,PREV,HOPE,EU,ACT,CAM,AM,EN,PEA,TR,无并发症高血压,SBP(mmHg),血压降幅,获益,无获益,血压降幅,获益,无获益,部分获益,血压降幅,获益,无获益,部分获益,血压降幅,获益,无获益,部分获益,140,140,130,130,148,140,150,149,142,172,180,170,186,159,161,165,160,148,147,148,155,162,154,144,143,138,143,137,140,144,130,149,150,141,138,140,130,136,133,130,140,132,目录,老年共病的概念,老年共病的基础,器官交互作用,老年共病的危害,MODSE,老年共病的评价,老年综合评估,老年多器官功能不全综合征的概念,老年多器官功能不全综合征（,multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,，,MODSE,）指老年人器官老化和（或）多种慢病基础上，由某种病因激发，短时间内序贯或同时发生,2,个或,2,个以上器官障碍与衰竭的临床综合征；,MODSE,是老年共病的主要归宿和老年危重患者死亡的重要原因,15,。,MODSE,的流行病学,MODSE,是老年危重患者死亡的重要原因。,20,世纪,90,年代我国,MODSE,年发病率为,650/10,万，病死率,75%,100%,；,同期在美国的一项研究中报告，在老年系统性炎性反应综合征 的年发病率约为,250/10,万，其中,40%,死于,MODSE,。,多种疾病共存,老年人患多种疾病，累积多个脏器，临床表现复杂而不典型,各系统生理功能相互联系密切,当某一器官发生急性改变时，其他器官也随之发生改变,各种症状出现率及损伤的累积效应随年龄而增加,老年人免疫功能障碍，免疫障碍性疾病同时或继发于同一个体,由于使用多种药物可导致医源性疾病。,器官的相互作用是,MODSE,的发病机制,MODSE,的特点,临床表现不典型,老年人起病隐匿，其临床表现不典型，易漏诊、误诊。,老年人机体反应不敏感，发生严重肺炎时常无肺部症状，或突然出现体意识降低。,老年人感受性差，心肌梗死或胆石症、阑尾炎痛可无痛，,老年人肿瘤随增龄增多，症状不典型，晚期方能确诊。,起病隐匿、症状不典型是,MODSE,临床类型,MODSE,的特点,容易发生并发症,容易发生神经、精神系统并发症（抑郁、痴呆、烦躁不安、谵语、狂躁,),中枢敏感性减低：易发生水和电解质平衡失调,常因卧床而发生坠积性肺部感染、血栓形成、关节痉挛与运动障碍，肌肉废用性萎缩、体位性低血压、泵潴留式大小便失禁、褥疮、出血倾向等,MODSE,的特点,MODSE,的诊断思考,MODSE,与成年人多器官功能不全综合征（,MODS,）有相似的特点，但发病基础、诱因和临床过程、病理生理、救治成效等方面均有不同之处，是一个有别于,MODS,的独立的临床综合征。,MODSE,同,MODS,一样既包括某些脏器功能衰竭，也包括某些脏器功能仅有实验室检查指标的异常。,衰老和多器官疾病,衰老,：机体老化，各器官功能储备减低。在此基础上多器官疾病使器官功能进一步减退，处于衰竭的临界状态。,老年共病,：,99%,的,MOFE,病人患有一种以上基础疾病，多数病人,2-3,种，平均,2.7,种，最多,9,种。,共同作用,：在衰老和基础疾病的侵袭下，老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于功能不全或其边缘状态，一些不太严重的病理过程即可诱发,MODSE,。,MODS,的发病机制,微循环障碍,炎症介质释放,组织缺血,再灌注损伤,肠道屏障衰竭,毒素,/,细菌移位,炎症反应,综合征,MODSE,的临床特征,常在器官功能受损基础上发生；,感染和慢性病急性发作是常见诱因；,器官衰竭顺序与原患慢性病相关；,临床表现不典型，易延误诊治；,病程迁延，反复发作；,受累器官多且难以完全逆转；,并发消化道出血或肾功能衰竭病死率高；,临床经过呈多样性。,MODSE,的诊断标准,衰竭前期,:,如果,2,个或,2,个以上器官功能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全”（衰竭前期）。,衰竭期,:,如果,2,个或,2,个以上器官功能达到“器官功能衰竭期”标准，其他器官功能正常或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“多器官功能不全”（衰竭期）。,诊断标准中每项异常值超过,2,条以上方可诊断,老年多器官功能不全的管理,老年健康及亚健康人群,（一级或社区医院）,老年慢病人群,二级或三级医院,预防！救治！看护！,老年慢病人群,三级医院或长期照护,急性器官功能不全期,或慢性功能丧失,急性器官功能受损期,器官功能正常期,目录,老年共病的概念,老年共病的基础,器官交互作用,老年共病的危害,MODSE,老年共病的评价,老年综合评估,老年共病的评价,老年综合评估,全面评价,老年医学与内科学的区别,内科学,老年医学,定义,关注器官、系统疾病,关注整个人体,年龄,各年龄段,一般,70,岁以上,病因,单器官、单因素,多器官、多因素,治疗目的,治疗疾病,功能康复,评估与评价方法,治愈、好转、恶化、死亡,综合功能评估,诊断治疗模式,专业