ITP护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ITP护理查房,血液,王敬芳,2021.03.26,病历汇报,9床，王杰，老年男性，患者一个月前因“鼻,10余天，牙龈持续出血3天就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 6.30109/L，HGB 48g/l，PLT1109/L,以“血小板减少原因待查收入院。住院期间给予输注血小板、泮托拉唑护胃、氨甲环酸止血等治疗。后经屡次输注血小板后血小板计数仍为1109/L，骨髓细胞检查示巨核细胞成熟障碍。治疗上给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg qd 静脉输注，重组人血小板生成,病历汇报,素、咖啡酸片辅助升血小板治疗，后血小板逐渐升至11210,9,/L后，后因胃肠型感染导致血小板降低，积极控制腹泻和感染后，血小板计数升至4910,9,/L，病情好转后出院。患者院外监测血小板仍偏低，为求系统治疗于3.6 收入血液科，查体见：老年男性，神志清，精神可，左侧上肢前臂、双下肢胫前区皮肤黏膜可见散在出血点，右侧腹股沟部可及一枚肿大的淋巴结，约1.0,1.0cm大小，质韧，,病历汇报,余浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率64次/分，律齐，双下肢无水肿，血常规示：血小板49109/L,入院后处置：给予泮托拉唑保护胃黏膜、复原型谷胱甘肽保肝，给予甲泼尼龙抗血小板抗体治疗，给于氨酚烷胺治疗呼吸道感染，3.17停静滴的甲强龙改为口服泼尼松。给予一级护理，软饭。患者住院期间病情较平稳。,病历汇报,目前状况：患者神志清，精神可，皮肤黏膜未见新鲜出血点，,左侧上肢前臂,3.25肺CT示：右肺下叶炎症，于今日给予头孢舒巴坦入液静滴。,患者ITP诊断明确，今日血常规示,：血小板42,10,9,/L,血 管 损 伤,血管收缩,制止出血,出血减少或自止,血管内皮下组织暴露,PLT激活,释放,5-HT,TXA2,血小板止血栓形成,初步止血,胶原、异物,FXIIFXIIa,内源性凝血途径,FIII,外源性凝血途径,凝血酶,纤维蛋白形成,血凝块形成,有效止血,感 染,免 疫 因 素,脾 脏,其他,其他,ITP,病因及机制,感染：细菌或病毒，80%的急性ITP患者，发病前两周左右有上呼吸道的感染史，慢性患者也常因感染使病情加重,免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。,肝、脾与骨髓：肝、脾与骨髓不但是血小板相关抗体和抗血小板抗体产生的主要部位，也是血小板被破坏的主要场所,三分之一的血小板贮存于脾脏，且脾内相关抗体的水平最高,其它因素：雌激素增强自身免疫反响；抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞去除已与抗体结合的血小板 毛细血管脆性增加,血小板膜抗原,血小板自身抗体,血小板,单核,/,巨噬细胞,Fc,受体,临 床 表 现,急性型：常见于儿童，多在发病前12周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，局部可有畏寒、寒战、发热，皮肤、鼻、牙龈及口腔黏膜出血较重，皮肤可有大片瘀斑、血肿，常先出现于四肢，尤以下肢为多。当血小板低于20 109/L时可发生内脏出血，如呕血、便血、咯血等。颅内出血是本病致死的主要原因，多表现为突发剧烈头痛、意识障碍、抽搐等。,出血量过大可出现不同程度的贫血、血压降低或失血性休克,慢性型:多见于40岁以下成年女性。起病缓慢，反复发作者可有轻度脾大,急、慢型ITP的临床病症的异同点如下表：,实验室检查,1.血象 血小板减少,血小板,10010,9,/L,急性型,:,常20,10,9,/L,慢性型,:(30,80)10,9,/L,出血轻重与血小板数多少有关，血小板,5010,9,L,时可见自发性出血，,2010,9,L,出血明显，,1010,9,L,时出血严重。,血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。,白细胞数及分类正常。,红细胞和血红蛋白出现不同程度的下降,2.止血和凝血象,出血时间延长，凝血时间正常,血块收缩不良,血清凝血酶原消耗不良,束臂试验阳性,3.,骨髓象,巨核细胞增多或正常，有成熟障碍,急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主,;,慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少。,红系和粒系正常,急性,I T P,骨髓象,巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主,慢性,I T P,骨髓象,巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞,为主,4.血小板抗体测定,主要是PAIgG增高，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。,5.血小板寿命测定,血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时正常 为810天。,6.其他,慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。,诊断,根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。,1.广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏 2.屡次化验血小板计数减少 3.脾脏不增大或仅轻度增大 4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍,5.以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC,3,增多 血小板寿命测定缩短 6.排除继发性血小板减少症,治疗目的,控制出血病症,减少血小板破坏,提高血小板数,一般治疗,限制活动,防止外伤,防止使用影响血小板功能和降低血小板数量的药物,急 症 处 理,适应症：血小板计数小于,20 10,9,/L,；出血严重而广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者。处理发法有：,PLT,输注,免疫球蛋白,2.5g/,支 每次,10,支，,D15,大剂量甲强龙,血浆置换,糖皮质激素,剂量：泼尼松12mg/kgd，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(510mg/d)维持36个月,机制：降低毛细血管通透性；减少血小板抗体生成及减轻抗原抗体反响；组织吞噬细胞破坏血小板；刺激骨髓造血及血小板向外周释放,副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常,脾 切 除,适应证,慢性,ITP,，用糖皮质激素治疗,36,个月无效者,糖皮质激素依赖，泼尼松维持量必须大于,30mg/d,糖皮质激素禁忌,51,Cr,标记血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值增高者,禁忌证,2,岁以下患儿,不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者,儿童,ITP,有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗,促进骨髓造血,1.白介素-11,2血小板生成素epo,免疫抑制剂,适应证：,激素疗效不佳、不能切脾或切脾疗效不佳者,常与糖皮质激素合用,长春新碱,1mg/W iv,或,iv drip,环磷酰胺,1.53 mg/kgd,硫唑嘌呤,1.53.5 mg/kgd,其他,咖啡酸片,环孢素,250,500 mg/d,，维持量,50,100 mg/d,达那唑,300600mg/d,，疗程,2,个月以上,副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害,护理诊断,1.有损伤的危险：出血 与血小板减少有关,2.有感染的危险 与长期使用糖皮质激素有关,3.焦虑 与血小板反复降低及病情迁延不愈有关,4.潜在并发症：颅内出血、内脏出血的可能 与血小板减少有关,护理措施,1、病情观察 1小时巡视患者一次，观察患者有无神志及生命体征的变化，重点观察血压、心率、面色、瞳孔情况等,2.预防和防止加重出血,A.防止皮肤出血1衣服柔软、宽松，床单位平整、清洁、枯燥2保持皮肤清洁、枯燥，沐浴或清洗时防止水温过高或过于用力擦洗皮肤(3)勿搔抓皮肤，勤剪指甲，防止损伤4休息活动：多休息，注意防护，防止创伤引起出血5在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量防止肌内注射，穿刺针头宜选小号，动作轻柔，防止用力拍打，压脉带不能过紧、时间不宜过长,B.预防消化道出血 饮食以高蛋白、高维生素及宜消化软食为主。防止进食粗硬食物及油炸或有刺激性的食物，以免诱发消化道出血,C.预防颅内出血 血小板计数小于20 109/L时，那么有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆；预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压增高；防止情绪冲动,3.卧床休息，防止损伤，防止剧烈运动,4.饮食指导 饮食以高蛋白、高维生素及宜消化软食为主。防止进食粗硬食物及油炸或有刺激性的食物,5.用药护理 注意观察有无出现药物不良反响。按时、按量服用甲泼尼龙，不能自行减药或停药,健康宣教,疾病知识教育,防止诱发或加重出血,治疗配合指导,自我监测病情,谢谢聆听,