新指南-新热点-新方向课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2013/11/5,#,新,指南，新热点，新方向,复旦大学附属华山医院,心,内科,李勇,新指南，新热点，新方向 复旦大学附属华山医院,1,目录,1,诊室外血压日益受到重视,2,评估无症状性靶器官损害的意义,3,34,降压达标值的共识和争议,高血压的药物治疗,4,目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义3,目录,1,诊室外血压日益受到重视,2,评估无症状性靶器官损害的意义,3,34,降压达标值的共识和争议,高血压的药物治疗,4,目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义3,目前采用的三种血压测量方法：诊室血压、动态血压、家测血压,血压测量,诊室血压,动态血压,家测血压,中国高血压防治指南,2010,目前采用的三种血压测量方法：诊室血压、动态血压、家测血压血压,2013 ESH,指南：诊室血压仍然是高血压筛查、诊断和治疗的金标准,目前认为，传统的诊室血压是高血压筛查、诊断和治疗的“,金标准”,，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充。,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,2013 ESH指南：诊室血压仍然是高血压筛查、诊断和治疗的,诊室外血压：,家测血压,对心血管事件的预测价值更高,研究者对,8,项研究,17,698,例受试者进行了荟萃分析，探讨家测血压和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的关系。,结果显示，家测血压每增加,10mmHg,，心血管事件和心血管死亡风险为,1.20,，而诊室血压每增加,10mmHg,，风险仅为,0.99,。,研究 临床结局,N n,HR,（,95%CI,）,诊室血压,家测血压,0.99,（,0.93,，,1.07,）,1.20,（,1.11,，,1.30,）,Ward AM,et al.,J Hypertens.2012;30(3):449-56.,诊室外血压：家测血压对心血管事件的预测价值更高研究者对8项研,诊室外血压：,动态血压,预测心脑血管事件价值更高,参数,所有事件,心脏事件,卒中,事件数，,n,（,%,）,863(12.3),468(6.7),397(5.7),诊室血压,收缩压,1.05,(1.001.10),1.06,(0.991.13),1.05,(0.981.12),舒张压,1.03,(0.991.07),1.06,(0.991.13),1.02,(0.961.08),ABPM,收缩压,1.17,(1.101.24),1.13,(1.041.23),1.21,(1.121.32),舒张压,1.09,(1.041.14),1.03,(0.961.10),1.15,(1.081.23),P0.9mm),或斑块,颈股,动脉,PW V,10m/s,踝臂指数,ABI0.9,慢性肾脏病,eGFR,3060ml/min/1.73m,2,微量白蛋白尿,30-300 mg/24h,或蛋白,/,肌酐比,30-300mg/g(,晨尿）,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,2013 ESH 指南：重视无症状性靶器官损害评估ESH 2,高脉压,与心血管死亡显著相关,P=0.001,在不同患者中,PP,60mmHg,的比例,为评估血管标记物（包括,PP,、,PWV,、,IMT,等）的预后意义，研究者纳入了,1132,例年龄在,3564,岁健康成人，随访了,14,年。共发生,61,例死亡，其中,20%,因心血管事件死亡。,（,n=1071,）,（,n=185,）,（,n=15,）,（,n=5,）,（,n=49,）,（,n=12,）,Brard E,et al.J Hum Hypertens.2013Sep;27(9):529-34.,高脉压与心血管死亡显著相关P=0.001在不同患者中PP6,左室厚度,增加，心血管死亡风险增加,此前瞻性研究纳入了,4507,例受试者，观察基线,ECG,值及连续变化与心血管死亡等的预后价值，中位随访,6.1,年。其中左室厚度界定为,3,个导联电压总和,(RaVL+SV1+RV5),平均为,3.1,1.0mV,。,结果发现，基线时,3,个导联电压每增加,1mV,，全因死亡、心血管死亡、卒中、心脏事件分别增加,10%,、,15%,、,21%,、,18%,（,P,0.01,）。,风险增加,10%,风险增加,15%,风险增加,21%,风险增加,18%,Fagard RH,et al.Hypertension.2004 Oct;44(4):459-64.,P0.01,左室厚度增加，心血管死亡风险增加此前瞻性研究纳入了4507例,IMT,和动脉硬化斑块,可提高心血管风险预测性,为观察,IMT,和颈动脉斑块预测心血管事件风险的价值，研究者纳入,13145,例受试者，随访了,15.1,年。,结果发现，随访期间共发生,1812,件心血管病事件。将,IMT,、颈动脉斑块和,IMT,联合颈动脉斑块分别加入传统风险因素评分中，其曲线下面积（,AUC,）分别为,0.750,、,0.751,、,0.755,（,AUC,越高，预测准确度越高）。与传统风险模型相比，其,分级,指数分别为,7.1,、,7.7,、,9.9,分级指数（,NRI,）：,7.1,将,C-IMT,纳入传统风险模型,分级指数,（,NRI,）：,7.7,将斑块纳入传统风险模型,分级指数,（,NRI,）：,9.9,将,C-IMT+,斑块纳入传统风险模型,Nambi V,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 13;55(15):1600-7.,IMT和动脉硬化斑块可提高心血管风险预测性为观察IMT和颈动,荟萃分析显示：,PWV,是心血管病风险和全因死亡的强预测因子,为观察,PWV,与心血管事件的预测价值，研究者纳入,17,项研究的,15877,例受试者，中位随访了,7.7,年。,结果发现，对年龄、性别和危险因素进行校正后，,PWV,每增加,1m/s,，,CV,事件等相应增加，,PWV,是,CV,事件强预测因子。,Vlachopoulos C,et al.J Am Coll Cardiol.2010Mar 30;55(13):1318-27.,CV,事件,CV,死亡,全因死亡,增加了,14%,增加了,15%,增加了,15%,事件增加比例（,%,）,PWM,每增加,1m/s,，事件增加比例,0,5,10,15,荟萃分析显示：PWV是心血管病风险和全因死亡的强预测因子为观,荟萃分析：,踝臂指数（,ABI,）,较低与全因死亡密切相关,为研究,ABI,对心血管事件风险的预测价值，研究者检索了,MEDLINE,（,1950-2008,年）和,EMBASE(1980-2008),关于,ABI,的研究，最终纳入了,480325,人年。,结果显示，无论男性还是女性，较低的,ABI,（,0.90,）与全因死亡关系密切。,总计,3.33,（,2.74,4.36,）,总计,2.71,（,2.03,3.62,）,男性,女性,Ankle Brachial Index Collaboration.,JAMA.2008Jul 9;300(2):197-208.,荟萃分析：踝臂指数（ABI）较低与全因死亡密切相关为研究AB,eGFR,的下降与全因死亡和心血管死亡显著相关,为分析,eGFR,与全因死亡和心血管死亡之间的相关性，研究者进行了此荟萃分析，纳入,21,项相关研究。,结果表明，随着,eGFR,的下降，全因死亡和心血管死亡增加,1.18,1.57,3.14,全因死亡,心血管死亡,Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.,Lancet.2010Jun 12;375(9731):2073-81,.,eGFR的下降与全因死亡和心血管死亡显著相关为分析eGFR与,微量白蛋白尿,是高血压患者心血管死亡的危险因素,ADVANCE,研究入组,10,640,例高血压合并,2,型糖尿病患者,，随访,4.3,年，观察,尿白蛋白肌酐比率和肾小球滤过率对心血管和肾脏事件风险的影响。,心血管死亡风险比,eGFR,：肾小球滤过率（,ml/min/1.73 m,2,),MAU,与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系,Ninomiya T,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(8):1813-21.,微量白蛋白尿是高血压患者心血管死亡的危险因素ADVANCE研,靶器官损害标志,心血管危险的预测价值,可用性,重复性,成本效益,心电图,+,+,+,+,超声心动图，以及,Doppler,+,+,+,+,+,eGFR,+,+,+,+,微量白蛋白尿,+,+,+,+,+,+,+,+,颈动脉中膜,-,内膜厚度和斑块,+,+,+,+,动脉僵硬度,(PVW),+,+,+,+,踝臂指数,+,+,+,+,眼底镜检查,+,+,+,+,其他检测,冠脉钙化评分,+,+,+,+,内皮功能受损,+,+,+,+,脑腔隙/脑白质病变,+,+,+,+,心脏,核,磁共振,+,+,+,+,评分从,+,到,+,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2013 ESH,指南：,强调需尽可能筛查靶器官损害,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图,目录,1,诊室外血压日益受到重视,2,评估无症状性靶器官损害的意义,3,34,降压达标值的共识和争议,高血压的药物治疗,4,目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义3,从不同指南看治疗目标值的演变：,分歧主要在高危人群,1979,中国,1999,中国,2003,美国,2007,欧洲,2010,中国,2013,欧洲,目标血压,160/95mmHg,目标血压,140/90mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,糖尿病或肾病高血压,人群：,130/80mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,高危高血压患者：,130/80mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,肾脏、糖尿病和稳定性冠心病：,130/80mmHg,一般人群目标血压：,140/90mmHg,糖尿病高血压患者：,140/,85,mmHg,从不同指南看治疗目标值的演变：分歧主要在高危人群1979,2013 ESH,指南,对降压目标值的具体规定,建议的血压目标值,推荐级别,证据等级,目标,SBP,140 mmHg:,a,),低,-,中危患者推荐,I,B,b),糖尿病患者推荐,I,A,c),既往卒中或,TIA,病史的患者应该考虑,IIa,B,d),合并有冠心病的患者应该考虑,IIa,B,e),糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑,IIa,B,SBP 160 mmHg,的小于,80,岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐,SBP,降低到,150,到,140 mmHg,之间,I,A,合适的小于,80,岁的老年高血压患者，可以考虑,SBP 140 mmHg,，但是对于体弱的老年人,SBP,的目标值应根据个体耐受性进行调整,IIb,C,起始,SBP 160 mmHg,的大于,80,岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐,SBP,降低到,150,到,140 mmHg,之间,I,B,始终推荐目标,DBP,90 mmHg,，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标,DBP 85mmHg,。,尽管如此，,DBP,在80和85,mmHg,之间,被认为,是安全的，,能良好,耐受,的,。,I,A,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34