脑淀粉样血管病ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、病例分析,病史,：,55,床，女，,77,岁，因言语含混不请,2,天，左侧肢体无力,1,天入院。既往,10,年前“脑梗死”,1,次。追问病史约,4,年前出现记忆力下降，日常生活能力无明显异常。无高血压病史。主要体征为左侧面舌瘫和肢瘫。,CT,提示：右侧颞叶为主出血灶；右侧基底节腔梗灶；脑萎缩；脑室旁缺血性脱髓鞘改变。,诊断,：脑出血急性期（右侧颞叶、脑动脉淀粉样血管病？）,思考,：此种脑出血与常见的高血压性脑出血有何区别？临床特征、诊断和治疗？,一、病例分析病史：55床，女，77岁，因言语含混不请2天，左,一、病例分析,患者,CT,图像,一、病例分析患者CT图像,2,二、概述,1,、淀粉样物质,沉积在脑内血管导致症状性脑血管功能障碍的一种疾病。临床特征以,痴呆,、精神症状、反复和,/,或多发性,脑叶出血,为主要表现。,2,、病理特点为大脑皮质及软脑膜的,小血管,壁内的中层和弹力层有淀粉样物质沉着，从而导致血管壁坏死、出血。,3,、,CAA,已成为老年人原发性、非外伤性、非高血压性脑出血的常见原因之一，其发病率随年龄增长而有上升趋势，目前已日渐受到重视。,二、概述1、淀粉样物质沉积在脑内血管导致症状性脑血管功能障碍,三、流行病学,1,、尸检的研究结果，随着年龄的增长，,CAA,的发病率急剧上升。在,60,69,岁的人群中，,CAA,患者占,4.7%,9%,，但在高于,90,岁的人群中，升高至,43%,58%,。,2,、在大于,55,岁脑叶出血及原因不明脑出血进行病理检查其中,74%,（,28/38,）的患者患有,CAA,。男女性别在,CAA,发病中无差别约为,6:5,。,三、流行病学1、尸检的研究结果，随着年龄的增长，CAA的发病,四、病因和发病机制,1,、病因尚不清楚，可能与遗传、感染、免疫有关。有关的危险因素可能为：高龄、,ApoE,2,和,4,、,Alzheimer,病等。,显性遗传的,CAA,相关脑出血已发现数个有所联系基因突变位置，突变发生在,A,的遗传编码及蛋白酶抑制剂组胺酸,C,的基因上。,散发型,CAA,有一个基因标记物即,ApoE,基因型，已作为遗传性危险因素和疾病标记物。,apoE4,等位基因似乎可加重,A,在血管壁沉积。,apoE2,等位基因是淀粉样沉积血管出血的危险因素。,四、病因和发病机制1、病因尚不清楚，可能与遗传、感染、免疫有,四、病因和发病机制,2,、发生脑出血的危险因素可能为：颅内出血家族史、经常饮酒、缺血性卒中史及血清低胆固醇等。,3,、高血压是否增加,CAA,相关的脑出血的风险，仍不清楚。脑叶出血患者的高血压倾向总是较低。,4,、抗凝剂（如华法令）及溶栓药（,rtPA,）使用是危险因素。抗凝或溶栓时并发脑出血，其部位通常在脑叶且可能是多发出血。,四、病因和发病机制2、发生脑出血的危险因素可能为：颅内出血家,四、病因和发病机制,5,、,CAA,的血管淀粉样物质与,AD,斑块淀粉样物质的主要成分都是,淀粉样肽（,A,）。有观点认为：淀粉样物质沉积在脑血管引起,CAA,，沉积在脑组织引起,AD,，,CAA,和,AD,的关系尚待研究。,6,、,A,不仅沉积在脑血管，也沉积在软脑膜、脑皮质、皮质下白质，但不沉积于脑外组织。所以,CAA,不是全身性系统性淀粉样变的一部分。,7,、脑组织退行性变和炎性浸润时，脑血管壁通透性改变，血清中淀粉样物质沉积在血管壁，导致脑淀粉样血管病。,四、病因和发病机制5、CAA的血管淀粉样物质与AD斑块淀粉样,五、病理,1,、,CAA,本身的病理改变,肉眼所见：脑体积缩小，皮层萎缩，脑重量减轻。,镜检所见：淀粉样物质呈,状皱纸样及刚果红染色强阳性。沉积在脑皮质、软脑膜和小脑的小、中型动脉壁的中层和外膜。,CAA,的大脑皮层内可同时存在老年斑（,SP,）和神经纤维缠结（,NFT,）及神细胞脱落，三者出现部位和量缺乏相互关系。,五、病理1、CAA本身的病理改变,五、病理,CAA,淀粉样物质沉积在动脉壁,AD,老年斑（淀粉样物质沉积）,皮层动脉,五、病理CAA淀粉样物质沉积在动脉壁AD老年斑（淀粉样物质沉,9,五、病理,红色斑点为淀粉样蛋白在血管壁沉积,五、病理红色斑点为淀粉样蛋白在血管壁沉积,五、病理,2,、,CAA,并发脑血管病变的病理改变,2.1,脑出血,最初淀粉样物质出现在血管中膜和外膜平滑肌细胞周围的基底膜，随后平滑肌细胞进行性减少，血管结构严重破坏，形成典型的“双桶征”，出现纤维素样坏死、局部血管壁断裂以及微动脉瘤形成，容易出现反复的血管泄露形成,微出血,或,明显出血,。,五、病理2、CAA并发脑血管病变的病理改变 2.1脑出血,五、病理,五、病理,12,五、病理,CAA,引起脑实质出血多局限于两侧半球的皮层和皮层下白质，易破入蛛网膜下腔，故可合并蛛网腔下腔出血或硬脑膜下血肿。,血肿可同时或相继发生于不同脑叶近表层区，尤其是枕叶、枕顶区或额叶。多为多发性出血。可为点状、粟粒状、片状或纺缍状出血，有时出血灶可互相融合。,五、病理CAA引起脑实质出血多局限于两侧半球的皮层和皮层下白,13,五、病理,2,、,CAA,并发脑血管病变的病理改变,2.2 TIA,和脑梗死,CAA,也可引起缺血性卒中。脑血管的淀粉样浸润可导致血管腔狭窄，小动脉透明样变，狭窄性血管内膜增生，纤维蛋白样变性及纤维性阻塞。这些病变均可致使大脑皮层区局灶性缺血、梗死和软化。,3,、血管炎,慢性血管周围或跨血管壁的炎症。,五、病理2、CAA并发脑血管病变的病理改变,五、病理,A,和,B,图示动脉管腔变小，内膜增厚,C,图免疫荧光染色管壁被淀粉样物质代替,D,图皮层多发微出血和微梗死,E,图梗死区染色,五、病理A和B图示动脉管腔变小，内膜增厚,六、临床表现,CAA,多发生于,60,岁以上的老年人，平均发病年龄为,69.5,岁，发病率常随年龄的增高而增高。,常伴有,Alzheimer,病，多数病人有不同程度的精神障碍和行为异常，表现为记忆力、定向力、计算力、综合分析能力障碍或有幻觉妄想，有的出现精神运动性兴奋状态或假性偏执状态。,神经系统症状表现为言语困难、共济失调、肌痉挛、阵挛或全身性抽搐，少数病人表现为轻偏瘫、失语、同向偏育、肌张力增高和假性球麻痹等。,病情呈进行性发展，晚期可发展为严重痴呆、昏迷或植物人状态。少数病人早期无痴呆，或在脑卒中后才发生急性起病的痴呆。,六、临床表现CAA多发生于60岁以上的老年人，平均发病年龄为,六、临床表现,1,、,CAA,与痴呆,常见于有,AD,病变的,CAA,患者。患者表现为亚急性的认知功能下降，可伴随多种表现形式的癫痫、双侧锥体束征、严重的白质脑病等。,CAA,损害认知功能的机制还不确定。散发型,CAA,与,AD,有明显的生物重叠现象。,80%,100%,的,AD,患者脑血管壁发现有淀粉样物质沉积；,40%,60%,的,CAA,相关性脑出血患者发现有,AD,的病理改变。此种相关性，可能是两者之问紧密相关的病理改变以及共同的危险因素,(,例如高龄和,apoEs4,等位基因,),的结果。,CAA,相关的缺血和微小出血在痴呆的致病过程中可能起重要作用。,六、临床表现1、CAA与痴呆,六、临床表现,2,、,CAA,并发脑出血,CAA,是正常血压性脑出血的重要原因，是老年脑叶血患者最常见的病因。,CAA,并发脑出血的发病率为,2%,9.3%,，大多发生于有,AD,症状的患者，少数亦可作为首发症状。,出血易流入邻近的蛛网膜下腔引起继发,SAH,表现。因出血灶较浅表，一般不破入脑室系统，所以起病时大多无意识障。一般不发生在壳核、丘脑、脑桥等高血压性脑出血的常见部位。,CAA,所致的脑出血在数月或数年之后有再出血倾向，甚至不同部位同时发生血肿。,六、临床表现2、CAA并发脑出血,六、临床表现,2,、,CAA,并发脑出血,如为多发性脑内出血，临床表现较凶险，多以昏迷、偏瘫、突发头痛起病，伴恶心、呕吐或精神错乱。,六、临床表现2、CAA并发脑出血,六、临床表现,额叶出血,主要表现与精神障碍，可有摸索反射和强握反射阳性。,枕叶出血,常出现皮层盲或,Anton,综合征。,颞、顶叶出血,可有偏盲或象限盲。,六、临床表现额叶出血,20,六、临床表现,2,、,CAA,并发脑出血,脑微出血,也叫陈旧性脑微出血、静息性脑微出血、腔隙性出血，是脑血管周围间隙内含铁血黄素沉积引起，其周围无水肿，无脑实质血肿。,出血的机制可能是直接的微量出血，也可能是血液通过病变血管的漏出。,直径,5 mm,，,通常无症状。15,.,5,CAA,患者出现典型的皮层,皮层下分布的微出血,。,是一种易于出血的脑微血管病，预示将来可发生出血性卒中。提示抗栓治疗的危险性。,六、临床表现2、CAA并发脑出血,六、临床表现,3,、,CAA,并发缺血性卒中,以,TIA,最常见，多见于颈内动脉系统，可表现一过性偏身感觉障碍、轻偏瘫和命名性失语。也可为椎一基底动脉系统,TIA,，表现为一过性眩晕、耳鸣、共济失调及皮层盲等。,CAA,并发脑梗死，多见于枕叶、颞后、顶叶与额叶，表现为相应的临床症状和体征，但一般比动脉硬化性脑梗死范围要小，症状较轻，但可多发与复发。,六、临床表现3、CAA并发缺血性卒中,七、辅助检查,1,、,CAA,影像学,表现主要为三种特点：,皮层一皮层下大的和微小的出血灶、,脑白质病变,脑萎缩,可单独或同时出现。尽管这些影像学表现并非完全特异，但鉴别诊断中应考虑到,CAA,的可能性，尤其是三者同时出现时，更要注重诊断的特异性。,七、辅助检查1、CAA影像学,七、辅助检查,1.1,颅内出血,头颅,CT,显示单发或多发脑叶出血，在枕叶，颞后一顶枕或额叶皮质与皮质下区可见高密度血肿影像，多数有继发蛛网膜下腔出血的征象。,如果,ICH,以皮层,皮层下分布而怀疑,CAA,，病人应当进行,MRI,检查，显示皮质或皮质下斑点状出血灶。利用梯度回波序列（,GRE,）,MRI,对老年脑叶出血的患者,CAA,诊断提供非常有用的信息。,CT和常规快速自旋回波T WI和T2WI序列对微出血相对不敏感。,七、辅助检查1.1颅内出血,七、辅助检查,T2*WI GRE,序列上,(,即磁敏感性加权成像,),可表现为含铁血黄素相关的明显信号丢失，是目前检测慢性皮层一皮层下微出血的最敏感的,MR,序列。这些慢性微出血的检测增加了诊断,CAA,的可能性。,七、辅助检查T2*WI GRE序列上(即磁敏感性加权成像),25,七、辅助检查,图,1,3,小脑、脑干、基底节,丘脑、皮质及皮质下区多发,CMBs,图,4,可见丘脑及皮质下多发,CMBs,1,2,3,4,七、辅助检查图13 1234,七、辅助检查,T2*WI,GRE,序列显示众多的低信号微出血灶,七、辅助检查T2*WI GRE序列显示众多的低信号微出血灶,七、辅助检查,T2*WI,GRE,序列显示低信号微出血灶,七、辅助检查T2*WI GRE序列显示低信号微出血灶,七、辅助检查,1.2,脑白质损害,u,纤维不受累和,u,纤维受累两种。与认知功能损害有关。,前者为对称性脑室周围的白质高信号而,u,纤维不受累，但伴有脑萎缩。是因淀粉样深穿支血管弥漫性狭窄所致。以半卵圆中心和深部白质最常见，而,u,纤维、胼胝体及内囊不受累。,后者表现为脑白质病延伸累及,u,纤维，伴因水肿引起的占位效应。,七、辅助检查1.2脑白质损害,七、辅助检查,1.3,脑萎缩,CAA,非特异性的影像学表现，尤其在老年人，表现为脑室系统扩大、脑沟增宽。最可能与淀粉样蛋白沉积相关的小血管缺血有关。,七、辅助检查1.3脑萎缩,七、辅助检查,血管造影,仅在,CAA,相关性血管炎者中表现为异常。特异性和阳性预兆价值在此类患者中低于,30%,。,若,CAA,的某些特性与血管炎相似，要引起高度怀疑。以往有过缺血性卒中、认知功能下降（超过,1,周或几个月）、头痛显著和癫痫发作的患者，应考虑行血管造影。,七、辅助检查血管造影,七、辅助检查,ApoE,基因型检测