余静高血压病(继续教育)

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,高血压病规范治疗,内容,高血压病的基础知识,中国高血压指南基层版,2014,年更新,高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症。,原发性高血压：,又称高血压病，,占高血压患者大部分，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（或环境因素）使血压的正常调节机制失代偿所致。,继发性高血压：,血压升高是某些疾病的症状之一或药物的副作用。,历史的回顾,2500,年前战国时期,黄帝内经,，已经描述了高血压的病症“是故多食咸，则脉凝泣而变色。”,古印度医生,Sushruta-,在,600BC,就对循环系统和血压的构成以及高血压进行描述“,hard pulse disease,”。,古罗马,Aulus Cornelius Celsus,在,25BC,时对高血压的治疗有记载。,英国医生,William Harvey(15781657,）首次正确认识了循坏系统和血压的调节。,历史的回顾,-,测量血压,英国物理学家,Stephen Hales,于,1727,年用玻璃管有创测量了马的血压。,世界第一台血压计是意大利医生里瓦罗基在,1896,年发明！,高血压治疗相关的第一次,1900,年发明了第,1,个降压化学药物硫氰酸钠（,Sodium thiocyana,），副作用较多,1904,年首次提倡限盐与降低血压的关系,1957,年利尿剂问世,1964,年第一个,阻滞剂普萘洛尔问世,1966,年二氢吡啶类,CCB,硝苯地平应用于临床,1981,年第,1,代巯基类,ACEI,开博通由百时美施贵宝研发成功,1994,年第一个,ARB,默沙东氯沙坦上市,2000,年第一个肾素抑制剂阿利吉仑诺华公司上市,最新CDC调查数据显示，我国成年人中高血压患病率已达1/3,2010年中国成年人高血压流行病学调查,CDC,：Chinese Center For Disease Control And Prevention,中国疾病预防控制中心,-,研究者认为，2010年我国高,血压患病人数已达,3.3亿,-,有45万人死于高血压，直接经,济负担660亿元，占我国卫生,总费用的3.4%,2010年在我国162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血,压计进行血压测量。对样本进行复杂加权后，计算了不同年龄、性别、城乡和地区居民的高血压患病情况。,-王丽敏.2010年中国成年人高血压患病情况.中华预防医学杂志,2012,46(5):409-413.,病因和发病机制,心输出量,血压的调节,正常血压调节取决于心排出量和总外周阻力,平均动脉压,(MBP),=,心排出量,(CO),总外周阻力,(PR),中枢神经系统,肾上腺素能系统,肾素,血管紧张素系统,缓激肽,前列腺素系统,血管内皮舒张物质,血管内皮收缩物质,血容量,钠摄入量,钾摄入量,肾功能,盐皮质激素分泌量,心率,心肌收缩力,心输出量,血容量,血容量,心肌收缩力,外周血管阻力,病因和发病机制,遗传因素,肾素血管紧张素醛固酮系统,(RAAS),钠与高血压,神经内分泌机制,血管内皮功能异常,胰岛素抵抗,其他：职业、吸烟、肥胖、过量饮酒等,病理改变,高血压早期开始表现为心排血量增加和全身小动脉痉挛，呈间断性，血压亦处于波动状态，其后血压呈持续性升高，导致心脑肾损伤，出现心血管并发症。,内容,高血压病的基础知识复习,2014,年中国高血压指南基层版更新,1959,年中国高血压指南（西安会议）,1964,年的兰州会议,1972,年的北京“三心”会议，,1972,年中国高血压定义,1979,年中国高血压指南,1999,年中国高血压指南,2005,年中国高血压指南,2014,年中国高血压指南基层版更新,2010,版中国高血压指南,中国高血压防治指南,（,2009,年基层版）出台背景,为提高高血压防治一线医务人员的技术水平，卫生部疾控局将,全国高血压社区规范化管理,项目的培训教材,高血压社区防治手册,进行修订；,2009,年,3,月，,5,月及,10,月,3,次修订；以卫生部名义公开发布,。,2013,年修订，,2014,年,9,月上海中国高血压联盟年会上发布更新。,指南要点,1 高血压检出，需规范化测量血压；,2 因地制宜检查项目，危险分层为低危，中危，高危。根据心血管总体危险决定治疗措施；,3 加强健康教育，预防高血压的发生；,4 对确诊的高血压，坚持生活方式改善和合理降压药治疗。5大类降压药及复方制剂均可作为高血压治疗的首选药和维持药的选择；,5 加强管理：提倡患者自我管理和家庭血压测量；随访中根据血压是否达标而决定随访频率：未达标的，2-4周随访1次；达标者3个月随访1次。,基层指南目录,Text,高血压的检出,第一节,Text,第七节,第二节,第三节,Text,第四节,第五节,第六节,高血压的诊断与评估,高血压的治疗,高血压的预防和教育,高血压的管理,高血压患者的社区双向转诊,基层高血压防治工作效果评估,第八节,农村高血压管理,高血压的检,出,高血压常无自觉症状，称,“,无声杀手,”,；,建议成人每,2,年测血压一次，最好每年测量1次，充分利用各种机会性筛查；,易患人群每半年检测血压1次：,血压高值（,BP130-139,mmHg,/,85-89,mmHg）；超重或肥胖；高血压家族史；长期膳食高盐；长期过量饮酒；年龄55岁；正确测量血压。,提倡家庭自测血压：,135/85,提高治疗依从性。,血压水平的定义和分级,级别,收缩压（,mmHg,）,/,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,和,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140-159,和,/,或,90-99,2,级高血压（中度）,160-179,和,/,或,100-109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,/,或,55岁，女性65岁,+,正在吸烟,+,已知血脂异常,+,缺乏体力活动,+,早发心血管病家族史：,（一级亲属，男 55岁、女65岁以前发病）,+,脑血管病病史,（脑卒中、短暂脑缺血发作）,+,心脏病病史（,冠心病：心绞痛、心梗、冠脉重建，心衰）,+,周围血管病史,+,肾脏病史,+,糖尿病史,+,高血压危险分层的,检查评估指标,（,2,）,实验室检查,（尽可能检查的常规项目及异常标准）,常规要求,空腹血糖,7.0mmol/L,+,心电图（左室肥厚）,+,血肌酐：,男,115umol/L,（,1.3mg/dL,）,;,女,107 umol/L,（,1.2mg/dL,）,+,尿蛋白,:,300mg/24h,+,尿微量白蛋白,30-300mg/24h,，或白蛋白,/,肌酐比,:,30mg/g,(3.5mg/mmol/).,+,空腹血脂,TC5.7mmol/L,LDL-L3.3mmol/L,HDL-C,1.0mmol/L,T G 1.7 mmol/L,+,眼底,:,视乳头水肿、眼底出血,+,X,线胸片,:,片,:,左室扩大,+,超声,(,颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚,),+,动脉僵硬度,:PWV,12m/s,+,高血压治疗目标,主要目标是血压达标，以最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率,目标血压：,一般高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下,老年（,65,岁）收缩压降至,150 mmHg,以下，如耐受,140/90 mmHg,DM,及肾病可以低一些,降压达标时间：,患者能耐受，推荐尽早达标，并坚持长期服药，治疗2-4周未达标，及时调整用药方案。1-2级高血压，一般治疗后4-12周达标；老年人达标时间可延长。,高血压是一种,“,心血管综合征,”,，,在降压治疗的同时，,综合干预并存的危险因素和临床疾患,。,评估其他危险因素、靶器官损害及伴有的临床疾患,开始生活方式改变,考虑药物治疗,低危,随访检测血压及其他危险因素3个月,收缩压140和或舒张压140和或舒张压90,继续监测,收缩压140和或舒张压140和或舒张压90,继续监测,开始药物治疗,诊室或（家庭/动态*）多次测血压,诊室或（家庭/动态*）多次测血压,初诊高血压,注明：*家庭血压平均值或动态血压白天平均值比诊室低5mmHg（即家庭血压或动态血压白天135/85mmHg相当于诊室的140/90mmHg）,初诊高血压病人的评估及启动药物治疗流程,血压测量,在临床诊疗、人群防治和科学研究中有种方法测量血压，,诊室血压,(OBPM),动态血压,(ABPM),家庭血压,(HBPM),诊室血压是目前常用的方法,图示,高血压分层分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访,3,个月后仍,140/90,即开始,可随访,1,个月后仍,140/90,即开始,立即开始药物治疗,血压未达标随访,3,周一次,2,周一次,1,周一次,常规随访测血压,3,个月一次,2,个月一次,至少,1,个月一次,测,BMI,、腰围,2,年一次,1,年一次,6,个月一次,血生化,4,年一次,2,年一次,1,年一次,转诊,必要时,必要时,必要时,高血压病的治疗,非药物治疗,药物治疗,基层降压药选用考虑,我国经济发展不平衡，患者经济状况 差别大,患者长期承受能力,患者病情需要和个体情况及意愿,国家基本药：安全有效价格合理可利用,降低血压水平是预防脑卒中的根本,循证医学研究证据强度,合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡,非药物,治疗,药物治疗：,降压药物分类,钙通道阻滞剂（,CCB,）,转换酶抑制剂（,ACE-I,）,AT,受体阻滞剂（,ARB,）,利尿剂（,diuretics,）,受体阻滞剂（,-blockers,）,单片复方制剂,(SPC),治疗,个体化！,选择抗高血压药物的原则,(,一,),分类,常用药,适应症,不良反应,禁忌症,慎 用,钙阻滞剂,(CCB),硝苯地平,尼群低平,氨氯地平,非洛地平,地尔硫卓,维拉帕米,稳定性心绞痛，老年患者，动脉硬化，收缩期高血压，,周围血管病,头痛，踝部水肿，牙龈增生,无绝对禁忌证,UAP,不用硝本地平,心衰，心动过速,转换酶抑制剂,(ACE-I),卡托普利,依那普利,贝那普利,培哚普利,心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿,/,微量蛋白尿，代谢综合征,咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,妊娠，高钾血症,双侧肾动脉狭窄,AT,受体阻 滞剂（,ARB),氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦,坎地沙坦,伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿,偶见血管神经水肿,妊娠，双侧肾动脉狭窄，高钾血症,常用降压药物,(,二,),分 类,常 用 药,适应症,不良反应,禁忌症,慎 用,利尿剂,Diuretics,双氯噻嗪,呋噻米,螺内酯,氯噻酮,吲哒帕胺,心力衰竭,老年高血压,收缩期高血压，,脑卒中高血压，难治性高血压基础治疗药,血钾，尿酸及糖代谢,痛风,血脂异常，,糖尿病,阻滞剂,-blockers,美多心安,比索洛尔,卡维地洛,阿替洛尔,心绞痛，心肌梗死后，,伴冠心病心绞痛，心率快的高血压；慢性心衰，对心血管高危的猝死,快速心律失常,妊娠,支气管痉挛，心动过缓,哮喘，,心脏传导阻滞,COPD,血脂异常，糖尿病,周围血管病，运动员,单片复方制剂,SCP,海捷亚,复方代文,安博诺,倍博特,参考,ACE-I,适应症以及,ACE-I,引起咳嗽,各自单药的禁忌症,高,血压初始小剂量单药或小剂量两种药物联合治疗,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B,A,+,D,+,C+,A,+,D,C+A+B,A,+,D,+,F,C+,A,A,+D C+,B,C,+,D,C A D B,血压,160/100mmHg,或/和低危患者,血压,160/100mmHg,或/和,高于目标血压20/10mmHg的高危患者,对象：,第一步,第二步,加