颅咽管瘤术后对策(天坛)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅咽管瘤术后对策,王 磊,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,主要变化,水、电解质-与,ADH,的变化有关,triphasic,response,内分泌激素的变化-与,HPA,轴损伤有关,主要与糖皮质激素有关,水和钠的生理,水占体重的60%，2/3为细胞内液（,ICF）,1/3,为细胞外液,(,ECF),钠的总量决定,ECF,钠的浓度反映大多数细胞的,ICF,容积,钠的浓度升高-,ICF,浓缩,钠的浓度降低-,ICF,增加,水、电解质的变化-,triphasic,response,前1-3天：,ADH,分泌停止、高血钠,低渗尿、高渗性脱水、丢水,丢钠,“医源性”高血钠,身体仍有丢钠,第4-6天：,ADH,分泌,尿量趋于正常,低钠血症、低渗性脱水,第7天以后：,双向性,渴觉减退合并,ADH,分泌障碍/,ADH,释放阈值升高,高钠血症不伴有多饮多尿,无论低渗/高渗脱水，受影响最大的是细胞内液、最敏感的是脑细胞；注意尿比重和尿钠,高渗性脱水/高钠血症,细胞外液中钠/水的相对值增加，细胞内液浓缩,多数伴有渴觉功能异常/昏迷,危害：,SAH、,脑内出血,治疗,截流-减少水的丢失,开源-补充水分,高钠血症-失水量,失水量,估计法：,症状:,2-4%；4-6,%,6%,血钠:150,mmol,/L 160mmol/L 160mmol/L,计算法：,Na,浓度差,X,体重(,Kg)X4,途径：,胃肠道为主,输液为辅,速尿排钠、补充,ECF,高钠血症-补液量/速度,体重70,Kg,血,Na160mmol/l,补液量=（160-140）,X70X4=5600ml,速度,急性：（160-155）/160,X40L=1250ml,慢性：,先补补液量一半加2000,ml,日需量,血钠下降速度0.5,mmol,/hr,高钠血症-静脉补液,5%葡萄糖,速度：最大代谢量0.25,g/Kg/h,300ml/hr；,高血糖加重高渗,量：开始等张，代谢后不等张-溶血；,0.45%,NaCL,1000ml,补500,ml EFW 333ml ICF,禁用于高钠血症合并多尿者,蒸馏水,可经中心静脉输入，可引起溶血,一般不用,持续性高血钠,渴觉减退合并,ADH,分泌障碍,ADH,缺乏，渴觉减弱/消失，无口渴多饮多尿,严重脱水、高血钠,禁饮后尿渗透压不高,用,ADH,量不易掌握，可引起水潴留/水中毒,氯磺丙脲：125-250,mg/d，,减少尿量改善渴觉、适当饮水,渴觉减退合并,ADH,释放阈值升高,特发性高血钠/有,ADH,分泌、但阈值升高,饮水后有利尿作用、高血钠依然存在渴觉减弱，无多饮多尿,禁饮后尿渗透压升高用,ADH,量不易掌握，可引起水潴留/水中毒,氯磺丙脲（125-250,mg/d）+,双氢克尿噻：改善渴觉，不减少尿量、高血钠减轻;合用可见减少低血糖反应。,多尿/尿崩的处理,弥凝,长效制剂，30-45,/,起效、维持4-8小时,存在个体差异,小剂量开始，控制尿量,200-250,ml/h,给药指征,过量引起少尿/尿闭（用速尿对抗）、水中毒,尿是排钠的重要途径。高钠血症和高渗脱水是并存的。单纯依靠减少尿排出纠正高钠是错误的；补水排钠并重。,药物对,ADH,的影响,抑制,ADH,作用,的药物,苯妥英钠,增加,ADH,作用,的药物,卡马西平 100,mg，,tid,双氢克尿塞 25,mg,tid,氯磺丙脲 125-250,mg，1-2,次/日,安妥明 500-750,mg，,tid,低渗性脱水/低钠血症,血钠浓度,136,mmol,/L,。,原因：钠的丢失和/或水的摄入。,危害：癫痫、精神障碍、脑水肿/颅压高。,类型：,急性：,48,小时,慢性：,癫痫时血钠升高：10-15,mmol,/L,低钠血症-治疗,钠的补充：,估计法（,g/Kg）：,130-135/0,.,5；125-129/0,.,75；,125/1,公式：,Na,的,差值,XKgX0.6/0.5=,mmol,；17,mmol,=1,克,钠,速度：取决于低钠血症的急缓/症状的严重程度,急性/,125,mmol,/L;,升至130-135,mmol,/L,（,8mmol/24h）,例：50,Kg,120mmol/L,升5,mmol,/L/1-2h,应补5,X30L=150,mmol,/L,3%NaCL1000ml,含,514,mmol,/L,150/514X1000=290ml,慢性：,0,.,5,mmol,/h,10ug/dl,注意：,减药反应,应激状态,长期应用皮质醇2年内仍有出现肾上腺皮质功能不全的可能,激素为何不能长时间、大剂量应用？,应用后可出现,HPA,轴抑制,类固醇应用1月以上，,HPA,轴完全恢复至少需1年,神经外科大多数情况下用5-7天糖皮质激素再停药后一般不会出现肾上腺皮质功能不全,如果应用2周减药一般至少也需2周以上,其它糖皮质激素,激素的“好坏”是以抗炎作用为标准的,神经外科应用糖皮质激素,减轻脑水肿、增加脑组织细胞的稳定性-地塞米松,激素替代-强的松、氢化可的松,辅助性抗炎-地塞米松最强,甲基强的松龙,增加颅内压,引起癫痫、精神症状（类固醇性精神障碍）,冲击治疗有争议,费用：地塞米松10,mg/0.98,元；甲强龙53,g/46.5,元,甲状腺功能减退,治疗应在纠正了肾上腺皮质功能间退以后，间隔至少1周以上,一般在术后第2周开始补充甲状腺素,选择左旋甲状腺素,原因,剂量-0,.,05,mg/d,主要参考文献,1,Halperin,and Goldstein,ed.Fluid,electrolyte,and acid-base physiology.2rd edition.,2 Kaye AH,Black PM.Operative neurosurgery.2rd edition.,3,香港科文,New progress in,neurooncology,4,廖二元、超楚生 主编 内分泌学,谢 谢,博极医源，精勤不倦,孙思邈,