事故调查处理案例分析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,事故调查处理与分析,事故调查处理与分析,1,一、事故性质的认定,1、事故责任分析应当注意的问题：,1,),区分事故的性质：分为责任事故和非责任事故。,2,),确定事故的责任者：按责任者与事故的关系将责任者分为：直接责任者、主要责任者、领导责任者。,3,),事故责任分析的步骤：,(1),按确认事故调查的事实分析事故责任；,一、事故性质的认定1、事故责任分析应当注意的问题：,2,一、事故性质的认定,(2),按照有关组织管理,(,劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法,),及生产技术因素,(,如规划设计、施工、安装、维护检修等,),，追究最初造成不安全状态的责任；,(3),按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任；,(4),根据事故后果,(,性质轻重、损失大小,),和责任者应负的责任以及认识态度,(,抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现,),提出处理意见。,一、事故性质的认定(2)按照有关组织管理(劳动组织、规程标准,3,二、事故原因的分析,我国事故调查原因分析主要依据国家标准,企业职工伤亡事故调查分析规则,。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。,(,一,),事故原因分析的基本步骤,1、整理和阅读调查材料。,2、分析伤害方式：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。,3、确定事故的直接原因。,4、确定事故的间接原因。,二、事故原因的分析 我国事故调查原因分析主要依据国家标,4,附1：起因物与致害物区别,1、起因物是指导致事故发生的物体或物质。与不安全状态是同时存在的。,2、致害物是指直接引起伤害及中毒的物质或物体。即致害物是与人体直接接触或人体暴露于其中而造成伤害的物体或物质。,3、举例：,1,),人因坠落、滚落、摔倒而受伤时，该人坠落、滚落、摔倒之前的工作场所,(,工作处、工作面,),存在不安全状态，因而是起因物。人坠落、滚落、摔倒后碰到的对象物是致害物。,2,),物体飞溅、落下击中人时，原来承受飞溅物,附1：起因物与致害物区别1、起因物是指导致事故发生的物体或物,5,附1：起因物与致害物的区别,体的东西、承受的场所或者使物体落下的东西是起因物，飞溅物、落下物是致害物。,3,),物体活动击中人时，活动的物体是起因物。如吊车的吊物碰伤人时，吊车是起因物，吊物是致害物。,4,),当只有人的不安全行为造成事故时，无起因物。,例如：某工人操作机床时，未使用安全扳手，卡盘夹紧后，未取下扳手即开车，结果扳手飞出伤人。,(,1,),该事故如按照致害物扳手可定为物体打击；,(,2,),该事故如按照起因物机械设备划分，定为机械伤害。问哪个正确？,附1：起因物与致害物的区别体的东西、承受的场所或者使物体落下,6,二、事故原因的分析,(,二,),事故直接原因的分析,直接原因：直接导致事故发生的原因。,在国家标准,企业职工伤亡事故调查分析规则,中规定，属于下列情况者为直接原因：,1、,机械、物质或环境的不安全状态。,具体包括：1,),防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2,),设备、设施、工具、附件有缺陷；3,),个人防护用品用具缺少或有缺陷；4,),生产,(,施工,),场地环境不良。,2、,人的不安全行为,：是指能造成事故的人为错误。即违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。,二、事故原因的分析(二)事故直接原因的分析,7,二、事故原因的分析,具体包括：1,),操作错误，忽视安全，忽视警告；2,),造成安全装置失效；3,),使用不安全设备；4,),手代替工具操作；5,),物体存放不当；6,),冒险进入危险场所；7,),攀、坐不安全位置；8,),在起吊物下作业、停留；9,),机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；10,),有分散注意力的行为；11,),在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；12,),不安全装束；13,),对易燃、易爆等危险物品处理错误。,注意：1、不安全行为主要是针对操作者本人而言的，不是针对管理人员的；,2、选定的不安全行为应在时间方面与事故的发生有密切的关系，当某种不安全因素在事,二、事故原因的分析具体包括：1)操作错误，忽视安全，忽视警,8,二、事故原因的分析,故发生前存在了一段时间，这段时间内本来完全可以认识它并改变它，在这种情况下，产生这种不安全因素的行为不应被定为不安全行为；,3、不能仅仅因为行为是不安全的就定为不安全行为。,(,三,),事故间接原因的分析,间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。,按照,企业职工伤亡事故调查分析规则,中的规定，属以下情况为间接原因：,1、技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维,二、事故原因的分析故发生前存在了一段时间，这段时间内本来完全,9,二、事故原因的分析,修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。,2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。,3、劳动组织不合理。,4、对现场工作缺乏检查或指导错误。,5、没有安全操作规程或不健全。,6、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。,7、其他。,二、事故原因的分析修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。,10,附2：直接原因分类,一、行为类,1、遵守工作程序方面,1),个人违规；,2),集体违规；,3),监督违规；,4),未经许可操作设备；,5),工作位置或姿势不正确；,6),超体能工作；,7),工作或运载速度不适当；,8),提升欠妥；,9),加载欠妥；,10),走捷径。,2、工具或设备使用,1),设备使用欠妥；,2),工具使用不妥；,3),使用有缺陷的设备,(,明知,),；,4),使用有缺陷的工具,(,明知,),；,5),工具、设备、材料放置欠妥；,6),设备操作速度不当；,7),对正在运行的设备进行维修、调节等。,3,、保护方法的使用,附2：直接原因分类一、行为类,11,附2：直接原因分类,1),不了解工作中的危险；,2),不使用个人保护设备；,3),个人保护设备使用不正确；,4),动力设备维修保养中无防护措施；,5),设备和材料不牢靠；,6),安全保护装置或警示系统失效；,7),安全保护装置或警示系统被拆除；,8),没有个人保护设备。,4、意识缺乏,1,),决定欠妥或缺乏判断；,2),注意力分散；,3),忽视地面和周围环境,(,未执行确认制度,),；,4),嬉闹；,5),暴力行为；,6),未作警告；,7),无意识地进行常规活动。,二、条件类,5、保护系统,1,),缺乏护罩或保护性装置；,2),护罩或保护性装置,附2：直接原因分类1)不了解工作中的危险；2)不使用个人,12,附2：直接原因分类,有缺陷；,3),缺乏个人保护设备或不适用；,4),个人保护设备有缺陷；,5),警示系统不适用；,6),警示系统有缺陷；,7),工艺或设备隔离不当；,8),安全装置不适用；,9),安全装置有缺陷。,6、工具、设备及车辆,1,),设备有缺陷；,2),设备不足；,3),设备选择不当；,4),工具有缺陷；,5),工具不足；,6),工具选择不当；7,),车辆有缺陷；,8),车辆功能不够；,9),车辆选择不当。,7,、工作暴露,1,),明火和爆炸性物品；,2),噪音；,3),带电的电力系统；,4),电力外的能源系统；,5),辐射；,6),高、低温；,7),危险化学品；,8),机械危险物；,9),凌乱,附2：直接原因分类有缺陷；3)缺乏个人保护设备或不适用；,13,附2：直接原因分类,或碎片碎屑；,10),地面或过道过滑。,8,、工作场所危险,1),拥挤或活动受限；,2),照明不适或过度；,3),通风不良；,4),存在无保护的高度；,5),工作场所布局不妥；,(1),控制不妥；,(2),显示器不妥；,(3),标签不妥；,(4),位置超出可及或势力范围；,(5),相矛盾的信息。,附2：直接原因分类或碎片碎屑；10)地面或过道过滑。,14,附2：间接原因分类,一、安全生产保障,1,、安全生产条件不具备；,2,、没有安全管理机构或人员；3、安全生产投入不足；4、违反法规、标准。,二、危险评价与控制,1、未充分识别生产活动中的隐患,(,包括与新的或引进的工艺、技术、设备、材料有关的隐患,),；,2、未正确评价生产活动中的危险,(,包括与新的或引进的工艺、技术、设备、材料有关的危险,),；,3、对重要危险的控制措施不当。,三、作用与职责,1、职责划分不清；2、职责分配相矛盾；,附2：间接原因分类一、安全生产保障,15,附2：间接原因分类,3、授权不清或不妥；4、报告关系不明确或不正确。,四、培训与指导,1、没有提供必要的培训,(,包括针对变化的培训,),；,2、培训计划设计有缺陷；3、培训目的或目标不明确；4、培训方法有缺陷,(,包括培训设备,),；5、知识更新和再培训不够；5、知识更新和再培训不够；6、缺乏技术指导。,五、人员管理与工作安排,1、人员选择不当：,1),无相应资质，技术水平不够；,2),生理、体力有问题；,3),心理、精神有问题。,附2：间接原因分类3、授权不清或不妥；4、报告关系不明确或不,16,附2：间接原因分类,2,、安全行为受责备，不安全行为被奖励；,3、没有提供适当的劳动防护用品或设施；,4、工作安排不合理：,1),没有安排或缺乏合适人选；,2),人力不足；,3),生产任务过重，劳动时间过长。,5、未定期对有害作业人员进行体检。,六、安全生产规章制度和操作规程,1、没有安全生产规章制度和操作规程；,2、安全生产规章制度和操作规程有缺陷,(,技术性错误，自相矛盾，混乱含糊，覆盖不全，不实际等,),。,3、安全生产规章制度和操作规程不落实。,附2：间接原因分类2、安全行为受责备，不安全行为被奖励；,17,附2：间接原因分类,七、设备和工具,1、选择不当，或关于设备的标准不适当；,2、未验收或验收不当；,3、保养不当,(,保养计划、润滑、调节、装配、清洗等不当,),；,4、维修不当,(,信息传达，计划安排，部件检查、拆卸、更换等不当,),；,5、过度磨损,(,因超期服役、载荷过大、使用计划不当、使用者未经训练、错误使用等造成,),；,6、判废不当或废旧处理和再次利用不妥；,7、无设备档案或不完全。,附2：间接原因分类七、设备和工具,18,附2：间接原因分类,八、物料,(,含零部件,),1、运输方式或运输线路不妥；,2、包装的缺陷；,3、保管、储存的缺陷,(,包括存放超期,),；,4、未能正确识别危险物品；,5、使用不当，或废弃物料处置不当；,6、缺乏关于安全卫生资料或资料使用不当。,九、应急准备与响应,1、未制定必要的应急响应程序或预案；,2、未进行必要的应急培训和演习；,3、应急设施或物质不足；,附2：间接原因分类八、物料(含零部件),19,附2：间接原因分类,4、应急预案有缺陷，未评审和修改。,十、相关方管理,1、对设计方、承包商、供应商未进行资格预审；,2、对承包商的管理：,(1),雇用了未经审核批准的承包商；,(2),无工程监管或监管不力。,3、对供应商的管理,(1),收货项目与订购项目不符,(,给供应商的产品标准不正确，订购书上资料有误，对可修改订单不能完全控制，对供应商擅自更换替代品失察等造成,),；,(2),对产品运输、包装、安全卫生资料提供等监,附2：间接原因分类4、应急预案有缺陷，未评审和修改。,20,附2：间接原因分类,管欠妥。,4、对设计者的设计、承包商的工程、供应商的产品未严格履行验收手续。,十一、监控机构,1、安全检查的频次、方法、内容、仪器等的缺陷；,2、安全检查记录的缺陷,(,记录格式、数据填写、保存等方面,),；,3、事故、事件、不符合的报告、调查、原因分析、处理的缺陷；,4、整改措施未落实，未追究验证；,5、未进行审核或管理评审，或开展不力；,