络病理论指导糖尿病论治新策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,络 病 理 论,指导2型糖尿病论治,提 纲,糖尿病流行病学资料,络脉基本概念,络病理论指导糖尿病论治举偶,一,.,糖尿病流行病学资料,DM,已成为全球共同面对的重大公共卫生危机,全球糖尿病患者增至,4,亿,人,每,7,秒,就有一人死于糖尿病,国际糖尿病联合会主席让,克劳德,姆巴尼亚,2011.9,我国糖尿病患病率快速增加,全国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,1,全国糖尿病防治协作组全国,l4,省市,30,万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，,1981,，,20(11),：,678-683.,2,全国糖尿病防治协作组,1994,年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，,l997,，,36(6),：,384-389.,3,王克安,李天麟,向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，,l998,，,l9(5),：,282-285.,4 Gu D,Reynolds K,Duan X,et,Diabetologia,，,2003,，,46(9),：,1 190-1 198.,5,李赢明,饶克勤,孔灵芝,等中国居民,2002,年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，,2005,26(7),：,478-484.,6,美国医学会杂志,（,JAMA.2013,310:94,调查年份及第一作者,研究单位,地区,样本概况,样,本量,DM IGT,1980,年全国,DM,协作组,1,全国糖尿病研究协作组,全国,14,省市随机抽样,30,万,0.67,-,1994,年全国,DM,协作组,2,全国糖尿病研究协作组,全国,19,省市,25,岁随机抽样,21,万,2.28,2,.,12,1996,年,3,王克安,中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和医院，北大医院,全国,11,省市,20,74,岁人口分层整群随机抽样,4.3,万,3.21,2000,年,4,Gu D,阜外医院，美国,Tulane,医院,全国,10,省市,35,74,岁人口分层整群随机抽样,15.5,万,6.4,2002,年,5,李立明,我国居民营养与健康状况调查技术执行组,全国,31,省多阶段分层整群随机抽样,27.2,万,4,.,50 2,.,70,1,.,80 1,.,60,2007-2008,年,6,全国糖尿病研究协作组,全国糖尿病研究协作组,全国,12,省市,20-70,岁随机抽样,4.8,万,9,.17,15,.,50,2010,年，宁光,赵文华,瑞金医院与中国疾病预防与控制中心,全国,31,省,18,岁以上,9.9,万,11.6,50,.,10,我国糖尿病居世界第一,18,岁以上人群发病率,11,.,6%,，估计糖尿病人群达,1,.,139,亿,18,岁以上人群糖尿病前期检出率为,50,.,1%,，估计糖尿病前期人群高达,4,.,934,亿,美国医学会杂志,（,JAMA.2013,310:948,我国糖尿病流行的特点,发病率急剧增,加,（,02-08,年六年的时间增长近一倍）,发病年龄年轻化,（,18,岁以下人群患病率显著增加）,血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在,（,18,岁及以上人群,IGT,占,50.1%,，约,4.934,亿人）,以,T2DM,为主，占,90%,以上,（,T1DM,占,5%,，其它类型占,0.7%,，城市妊娠糖尿病患病率接近,5%,）,经济发达程度与患病率有关，各地发病状况差异巨大,农村患病率增加,（农村城市化趋势）,男性、低教育水平发病风险上升,（分别增加了,26%,和,57%,）,BMI,偏小,（,我国,T2DM,患者的平均,BMI,约在,25Kg/m,2,左右，西方人,DM,患者,BMI,多超过,25Kg/m,2,，而高加索人多超过,30Kg/m,2,),我国糖尿病流行的可能原因,城市化：,城镇人口的比例从,2000,年的,34%,上升至,20,13年的52.6,%,，且继续上升,老龄化,：,60,岁以上老年人从,2000,年的,10%,增加到,2,013年的,13,.3,%,（山东60岁以上人口为1413万），目前,60,岁以上老年人,DM,患病率在,20%,以上，比,20-30,岁的人患病率高,10,倍，年龄每增加,10,岁患病率则增加,68%,生活方式改变,（环境因素）,肥胖和超重比例增加,（主要因生活方式的改变所致）,中国人的易感性,DM,患者生存期增加,我国糖尿病达标率堪忧,1.,糖尿病管理不到位，尤其是糖尿病教育开展不理想，患者的糖尿病知识缺乏；,2.,流调发现约,60.7%,的糖尿病患者未被诊断；,3.,近八成,（,79.75%,）,糖尿病患者血糖控制未达标，天津市,80%,患者治疗不规范，山东,71.4%,的患者有并发症；,4.,基层尤其是边远农村的糖尿病患者不达标率和并发症的比例更高。,DM,医疗费用成为社会主要负担,2003,年：,DM,医疗费用,167.76,亿人民币，约占卫生费的,4%,平均普通,DM,病人,3726,元,/,年,/,人（占,19%,）,有并发症的病人,13897,元,/,年,/,人（占,81%,）,2010,年：,中国,2008,年,DM,医疗费用上升到,538.81,亿人民币，分别占卫生总费用和,GDP,的,3.71%,、,0.18%,，年增长速度已高达,26.06%,，远高于同期,GDP,的增长速度（,10.82%,）,WHO,估计中国,2005-2015,年,10,年时间将因,DM,及相关心血管疾病经济损失将达,5577,亿美元,2,型糖尿病的控制标准,1.血糖：空腹3,.9-7.2mmol/L,，随机,10mmol/L；,2.糖化血红蛋白7%；,3.血压低于130/80mmHg；,4.甘油三酯,1.7mmol/L，HDL-c:男,1.0、女,1.03；,5.体重指数24；,6.,不吸烟、不饮酒，,主动有氧活动每周150分钟。,二,.,络脉基本概念,络脉的概念及解剖特点,络脉,是经脉的分支，多数无一定的循行路径。络脉又有别络、浮络和孙络之分。,经即路径之意，为主干，多循行于深部，纵行于固定的路径。,络即网络之意，为分支，人体深部与浅部皆有，呈纵横交错状网络全身。,经脉和络脉，相互沟通联系，将人体所有的脏腑、形体、孔窍等部分紧密地联系成一个统一的有机整体。,经脉与络脉的区别,十二经脉-内属脏腑，外连肢节，为每一次气血运行 所必经的通路,经脉 奇经八脉-十二经以外的重要经脉，有统率、联络和调节十二经脉作用,经,脉 十二经别-从十二经脉分出，可加强十二经脉中相为表里两经之间联系,与,络,脉 十五别络-可加强表里两经在体表的联系和渗灌气血。,络脉 孙 络-细小的络脉。,浮 络-浮现于体表的络脉。,按：络脉包括现代医学的毛细血管、神经系统等组织,络脉的生理功能,运行全身气血，营养脏腑组织,气血是人体生命活动的动力和物质基础。人体的气血必须通过经络的传注，才能布散于全身各处，以“内溉脏腑，外濡腠理”，维持机体的生命活动。,联络脏腑器官，沟通上下内外,感应传导信息，调节机能平衡,络脉病理变化,络脉纤细，分支多，分布广，所以一旦邪气犯络，客于脉络，则影响络中气血的运行和津液的输布，导致络中,气机瘀滞、血行不畅、津凝痰结、络脉绌急、络虚不荣,等一系列病理变化,络脉阻滞,是络病的最基本的病理改变,络病与糖尿病,糖尿病是一种典型的慢性病、久病。从空腹血糖受损发展到糖尿病期，有一个时间不等的经久的病理变化过程，中医学认为,“久病入络”、“久病必瘀”,。,灵枢,五变中说：“血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”明确指出了消渴病与瘀血（络阻）的关系。,清代医学大家叶天士指出“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”糖尿病日久必然导致经脉不畅，络脉闭塞，从而发展为各种慢性并发症。,当代名医祝谌予于1978年为证实这一理论，发现糖尿病大鼠模型的胰腺血管迂曲充血，提出,瘀血致消和活血通络,治疗糖尿病的理论。,胰腺“孙络微循环”障碍与,2,型糖尿病发病,胰岛是胰腺内分泌功能与结构基本单位，仅占胰腺实质的,1%,，但血流占胰腺血供的,5%-15%,。,胰腺微循环参与组织、细胞间信息传递、物质交换及能量代谢，是胰岛,细胞赖以生存的基础环境,胰岛微循环障碍是导致胰岛,细胞结构功能损伤的关键因素,胰岛毛细血管球内血管密度不均，中心部血管减少明显,微循环血流方向改变，,血小板聚集、红细胞变形,胰岛,细胞损伤及凋亡,炎症因子表达：,CRP,、,ICAM-1,、,TNF-,、,IL-6,、,18,氧化应激损伤：,游离脂肪酸增加导致,ROS,增加,毛细血管网面积减少,胰岛素转送延迟,微循环血流障碍,胰岛素转送延迟,胰岛,细胞损伤及凋亡,胰岛微循环与糖尿病,通过计算机三维构形技术发现,DM,大鼠胰岛微循环在数量、分布、走行及空间关系上与正常大鼠存在着一定差异。,DM,大鼠胰岛,细胞明显减少，甚至几乎完全消失，中心部血管密度明显减低，胰岛不规则萎缩，其中以,细胞数量及血管减少更为明显。,胰岛微循环路径以胰岛,-,细胞,为主导，血流重新分布，导致胰高血糖素及生长抑素分泌增多，胰岛素分泌明显减少。,李成梅等,中华内分泌代谢杂志,2002,18,（,5,）,:398.,络脉瘀阻与DM并发症,“,如果糖尿病没有,血管并发症,，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题,”,第,64,届,ADA,大会,Banting,奖得主,Brownlee,博士,大量的研究证实糖尿病患者的血液呈现高凝状态，并有高黏度和高聚集性的特点，致使血流缓慢，造成管腔狭窄和微循环障碍，最终导致微血管病变的发生。,以“,治未病,”理论指导糖尿病并发症的早期预防,临床上发现，糖尿病患者的微循环均有不同程,度的异常，主要发生在视网膜、肾脏、神经组织及,足趾等部位，导致糖尿病性视网膜病变、糖尿病性,肾病和糖尿病性神经病变等。然而，许多糖尿病患,者仅仅重视血糖的高低，其实这是一个误区。真正,可怕的并不是糖尿病本身，而是糖尿病所引起的并,发症，特别对微血管并发症更应提高重视。可以说,，对于糖尿病患者来说，微血管并发症对身体的损,伤是最为直接和严重的。,实施“,三级预防,”，降低糖尿病及其并发症的发,生率。,糖尿病对人体各脏器的危害,眼睛,脑血管,心脏,血管系统,足,神经系统,肾脏,糖尿病慢性并发症的发生机制，无不因糖尿病病程久延，精气衰耗，络脉瘀滞。这与现代医学糖尿病慢性并发症多系微血管病变的理论是相一致的,中国糖尿病并发疾病,（%）,糖尿病 高血 脑血管 心血管 糖尿 眼部 肾脏 神经,类 型 压病 病变 病变 病足 病变 病变 病变,T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9,T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8,合 计,31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3,高血压病的发生率男性糖尿病患者高达 87%,脑血管病的发生率是非糖尿病人的2,-3,倍，约为30%,心血管病的发生率是非糖尿病人的2,-4,倍，死亡于心血管疾病的 糖尿病患者高达80%,糖尿病足病的发生率为8.6%,眼底病变：糖尿病病史不足5年者，并发眼底病变者为38%，病程10年以上者发生率为90%,糖尿病肾病：糖尿病病程不足5年的发生率为10%，病程在25年以上的发生率为57%,神经病变发生率为7,-50%,，糖尿病程不足1年的为7%、病程25年的达50%,糖尿病肾病（,DN,）,DN,是因DM日久，肾络损伤而导致。其病理特点是肾脏毛细血管基底膜增厚、肾小球结节性硬化、弥漫性硬化、远端肾小管细胞肿胀变性、间质纤维化，晚期发展为肾小管萎缩、基底膜增厚和管腔扩张。这一病理变化，中医认为属于肾脏组织的,“微型徵瘕”,改变，即瘀血、痰浊等毒邪阻滞于肾络所致。治疗应宜扶正祛邪、标本兼治，在辨证论治的前提下加用,活血（化瘀）通络、软坚散结,的药物，可以起到理想的效果，尤其是治疗早期DN（1、2、