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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗死教学查房,PBL,个案分析,2015,年9月,1,7日,1,脑梗死教学查房 PBL个案分,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目,录,护理措施与评价,护理临床思维过程,2,护理诊断护理计划护理评估 分析讨论目护理措施与评价护理临床思,一般情况,现病史,护理评估,4床夏金芳，女，8,1,岁，因,“,头晕5天，加重伴胸闷、心悸、咳痰3天,”,，于,2015,年9月14日9：30急诊入院。,患者5天前无诱因出现头晕，伴有恶心无呕吐，近3天来出现胸闷心悸，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴纳差，全身乏力。双下肢轻度水肿。,3,一般情况现病史护理评估 4床夏金芳，女，81岁，因“头晕5天,护理评估,既往史,高血压病史15余年,家族史,无类似患者,护理查体,辅助检查,（化验心电图头颅,CT,）,诊断,脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能级,问题：,请问收集资料方法有哪些？,过敏史,无,4,护理评估既往史高血压病史15余年家族史无类似患者护理查体辅助,护理评估,观察,交谈,体格检查,查阅相关资料,收集资料的方法：,5,护理评估观察收集资料的方法：5,护理评估,护理查体,（,视、触、扣、听、嗅）,生命体征：,T,：,36.,2,，,P8,8,次,/,分,R:,22,次,/,分,BP:160/,80,mmHg,一般状态：,神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音；大小便知解。,神经系统检查：,双侧瞳孔左、右直径,3mm,，对光反应灵敏；饮水呛咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力,5,级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4级，肌张力正常,各类评分：,跌倒坠床7分，压疮评分,1,5,分，Barthel评分65分,问题：,洼田饮水试验的检查方法？,肌力如何分级？,常见失语类型？,6,护理评估护理查体（视、触、扣、听、嗅）生命体征：T：36.,护理评估,0,级：完全瘫痪，肌力完成丧失,1,级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动,2,级：可移动位置但不能抬起,3,级：肢体能抬离但不能对抗阻力,4,级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱,5,级：肌力正常,肌力的分级：,7,护理评估0级：完全瘫痪，肌力完成丧失肌力的分级：7,患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳情况,1,级（优）能顺利地,1,次将水咽下,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,次（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,护理评估,洼田饮水检查方法：,评定：,正常：,1,级，,5,秒之内,可疑：,1,级，,5,秒以上或,2,级,异常：,35,级,8,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间,护理评估,常见失语类型：,运动性失语,：,能听得懂，写能认，但是不能说话；,感觉性失语,：,听不懂别人及自己说的话，常常答非所问，用词混乱，常独自说个不停，使人无法理解；,命名性失语,：,又称健忘性失语，是指命名不能唯一或主要症状的失语,；,完全性失语又称混合性失语,：,是最严重的一种失语类型，所以言语功能都有明显障碍。,9,护理评估常见失语类型：运动性失语：9,护理评估,辅助检查：,头颅,CT,：左侧基底节腔隙性脑梗,胸部,CT,：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液,血常规：中性,77.6%,血凝常规：,D-D,二聚体：,正常,肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常,心电图：窦性心律，,ST-T,改变（轻度）,快速血糖：7.1,mmol/L,10,护理评估辅助检查：头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗10,诊疗措施：,给予抗栓、,抗血小板,、,调脂,、活血化瘀、清除氧自由基及改善脑代谢处理；,密切监测血压水平；,脱水减轻脑水肿。,问题：,脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？,溶栓的标准？,拜阿司匹林,1,00mg,：胃肠道反应：出血、过敏反应,辛伐他汀,2,0mg,：胃肠道神经系统异常，全身无力,11,诊疗措施：给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、清除氧自由基及,脱水药,甘露醇：,严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死；,不能与其他药物混合静滴；,静脉滴注时，宜用大号针头，,250ml,液体应在,2020min,内静滴完毕；,在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录；,可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。,12,脱水药甘露醇：严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿,剂量：,0.9mg/Kg/,次，最高剂量不超过,90mg,。,用法：加入生理盐水中,10%,剂量在,1-2,分钟内静脉推注，其余,90%,在,60,分钟静脉滴注输注完毕用生理盐水冲管。,溶栓的标准：,适应症,：,年龄,18-80,岁之间；发病六小时，最好三小时以内；头颅,CT,未见出血和明确脑梗死病灶；近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病；血压在,185/110mmHg,以下，血糖正常；无明显肝肾功能损害；病人及家属理解及合作。,常用药：,尿激酶和,阿替普酶,溶栓前准备：,做好术前患者心理准备，消除恐惧,做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备,建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。,溶栓后的护理：,护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（,q0.5,*,8h,），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，,24,小时内患者绝对卧床，避免插胃管，,30,分钟内尽量避免插尿管,.,13,剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg。溶栓的标,针对该患者的 护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断？,14,针对该患者的 护理评估，请思考该患者有哪些护,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目,录,护理措施与评价,15,护理诊断护理计划护理评估 分析讨论目护理措施与评价15,09月14日,09月15日,09月16日,09月1,8,日,09月17日,患者神志清，双下肢肌力4级，言语不清，尿失禁，予保留导尿，饮水偶有呛咳，进食糊食物，血压,161/96mmHg,，予降压药物应用。,患 者三日未解大便，予开塞露灌肠，解硬便一次余治疗不变,患者胸闷心悸症状好转，诉咳痰较前好转，痰量较前明显减少,患者咳白色粘痰，量多，予加强抗感染化痰平喘等治疗，,病程,16,09月14日09月15日09月16日09月18日09月17日,诊断：,潜在并发症：脑疝的危险,与脑栓塞有关；,潜在并发症：心力衰竭,与心功能不全有关；,潜在并发症：感染,与留置尿管及长期卧床有关,清理呼吸道低效,与痰液粘稠无力咳出有关,排尿模式的改变,与留置尿管有关,便秘,与长期卧床、肠蠕动减慢有关,有低血压的危险,与应用降压药物有关,自理能力丧失，舒适度的改变,与各种导管和长期卧床有关,知识缺乏,与缺乏相关疾病知识有关,潜在并发症,下肢深静脉血栓,潜在并发症,皮肤完整性受损与长期卧床有关,护理诊断,17,诊断：护理诊断17,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目,录,护理措施与评价,18,护理诊断护理计划护理评估 分析讨论目护理措施与评价18,护理计划、措施与评价,1,、潜在并发症：脑疝的危险,与脑栓塞有关,措施：,遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。,心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。,及时发现脑疝先兆,遵医嘱给予患者吸氧,预防便秘等影响颅内压增高的因素,问题：,脑疝的先兆表现？,脑疝发生的护理要点？,评价：,患者住院期间无脑疝发生,19,护理计划、措施与评价 1、潜在并发症：脑疝的危险与脑栓塞,2,、潜在并发症：心力衰竭,与心功能不全有关,卧床休息，密切监测生命体征、神志、瞳孔变化,氧气吸入,严格控制输液的量及速度,必要时描记心电图，抽血查心肌标记物，发现异常，及时汇报医生,问题：,心功能分级？,措施：,评价：,患者住院期间无心衰发生,护理计划、措施与评价,20,2、潜在并发症：心力衰竭与心功能不全有关,心功能分级,I级,患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,II级,心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,III级,心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。,IV级,心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,21,心功能分级I级21,3,、潜在并发症：感染,与留置各种导管及长期卧床有关,护理计划、措施与评价,措施：,遵医嘱应用抗生素定期复查血常规,严格执行无菌操作、手卫生,控制探视，防止交叉感染,给予高蛋白、高营养、高热量饮食,按时翻身拍背，痰液及时吸出,做好垃圾分类、物品专用，用后消毒,评价：,患者住院期间肺部炎症得到良好控制,22,3、潜在并发症：感染与留置各种导管及长期卧床有关护理计划,4,、清理呼吸道低效,与痰液粘稠无力咳出有关,护理计划、措施与评价,措施：,床边备吸引器，及时吸出痰液,遵医嘱给予抗生素及化痰药物应用,做好口腔护理，保证营养摄入充足，增强抵抗力,每天进行室内空气消毒,评价：,患者呼吸道保持通畅,问题：,痰液粘稠分类及临床意义？,吸痰的注意事项？,气道湿化常用方法？,23,4、清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关护理计划、措施与,痰液粘稠度分类及临床意义,1,度,稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示湿化过度。,2,度,中度粘痰：痰的外观较,1,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃内壁滞留，但易被水冲干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。,3,度,重度粘痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净，提示严重感染或气道湿化不足。,24,痰液粘稠度分类及临床意义1度稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻,吸痰的注意事项,1,、选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端，且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。,2,、吸痰负压成人,200-300mmHg.,3,、吸痰前预充氧气，使体内获得氧储备，吸痰管插到气管插管远端前不能带负压，吸痰时旋转吸痰管，间断使用负压，减少粘膜损伤,4,、吸痰管在气道内时间不超过,10-15,秒，一旦出现心律失常或呼吸窘迫停止吸痰，并吸入纯氧，,5,、按需吸痰，频繁过多吸引易引起气道粘膜损伤，痰液粘稠加强湿化，,6,、注意无菌操作,25,吸痰的注意事项1、选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道,气道湿化常用方法,1,保持充足的液体供应,5,气道冲洗字,4,雾化吸入,2,使用加温湿化器,3,湿热交换器，又称人工鼻,26,气道湿化常用方法1保持充足的液体供应5气道冲洗字4雾化吸入2,护理计划、措施与评价,措施：,5、排尿模式的改变,与留置尿管有关,观察尿液
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