β受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,受体阻滞剂临床应用,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第1页,临床第一个,-,受体阻滞剂,Pronethalol,于,1962,年问世，对心绞痛有效，因在动物体表现副作用而未被推广，但其创造者,James W Black 1988,年因提出,-,受体阻滞剂概念而获诺贝尔医学奖,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第2页,受体阻滞剂问世,40,多年来，在各种心血管疾病防治中发挥了主要作用，已成为应用最为广泛心血管药品之一。然而，在良好疗效得到必定同时，,受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床应用不足。,流行病学调查和观察性研究表明，,我国,受体阻滞剂临床使用率偏低，剂量偏小，使用很不规范。,怎样长久连续应用这类药品，并把握适当剂量，已成为临床实践难题。,中华医学会心血管病学分会组织撰写了,受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用教授共识,（下简称,教授共识,），并登载于,中华心血管病杂志,37,（,3,）,。,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第3页,肾上腺素能受体亚型分布与效应,器官,主要受体,生理学效应,心肌,1,2,刺激收缩，加紧心率,支气管平滑肌,2,支气管扩张,血管平滑肌,1,血管收缩,2,血管收缩,2,血管扩张,1,血管扩张（冠状动脉）,生殖泌尿道平滑肌,1,平滑肌收缩,2,平滑肌松弛,血小板,2,聚集,脂肪组织,2,抑制脂肪分解,2,1,刺激脂肪分解,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第4页,肾上腺素能受体亚型分布与效应,器官,主要受体,生理学效应,骨骼肌,2,糖原分解,肝,1,糖原分解,2,糖原分解，糖原生成,胰,2,抑制胰岛素释放,2,刺激胰岛素释放,肾,1,肾素释放,眼,2,增加眼内压,交感神经末稍,2,抑制去甲肾上腺素释放,1,2,刺激去甲肾上腺素释放,器官,主要受体,生理学效应,骨骼肌,2,糖原分解,肝,1,糖原分解,2,糖原分解，糖原生成,胰,2,抑制胰岛素释放,2,刺激胰岛素释放,肾,1,肾素释放,眼,2,增加眼内压,交感神经末稍,2,抑制去甲肾上腺素释放,1,2,刺激去甲肾上腺素释放,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第5页,肾上腺素能受体分布和作用,1,:,心脏,-,产生变力性和变时性作用,2,:,支气管,.,内脏血管床,.,子宫,.,胰岛细胞,周围血管壁,1,:,突触后和血管壁,1,产生血管收缩,2,:,突触前,2,受体,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第6页,二,.,受体阻滞剂分类,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第7页,一,.,非选择性,受体阻滞剂,普萘洛尔,.,索他洛尔,.,塞吗洛尔,.,纳多洛尔,1.,禁用于支气管哮喘,周围血管病,2.,长久服用,:TG,.,LDL,.,HDL,3.,糖尿病,:,-,与胰岛素适用,易发生低血糖；,-,掩盖低血糖症状,;,-,使低血糖恢复延迟,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第8页,二,.,选择性心脏,1,受体阻滞剂,阿替洛尔,.,美托洛尔,.,比索洛尔,.,赛利洛尔,.,萘必洛尔,1.,主要阻滞心脏,1,受体,2.,可慎用于支气管哮喘,周围血管病,3.,对血脂,血糖影响小,是当前广泛应用一个,阻滞剂,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第9页,三,.,含有扩血管作用,阻滞剂,同时阻滞,1,受体,:,阿罗洛尔,(,阿尔吗尔,),卡维地洛,(,金洛,),同时激动,2,受体,:,赛利洛尔,.,地来洛尔,同时直接扩张血管,:,布新多洛,.,萘比洛尔,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第10页,四,.,含有抗心律失常作用,阻滞剂,索他洛尔,:,1.,非选择性,阻滞作用,(,是心得安,1/3),2.,类抗心律失常作用,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第11页,受体阻滞剂适应症,高血压、心绞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲亢、心脏神经官能症、门脉高压症、心力衰竭等。,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第12页,受体阻滞剂适应症,-,受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭,-,受体阻滞剂治疗高血压,-,受体阻滞剂治疗冠心病,-,受体阻滞剂治疗心律失常,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第13页,-,受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭,全部慢性收缩性心力衰竭、,NYHA,心功效分级为,级或,级伴,LVEF,40,者，除非有禁忌证或不能耐受，均须终生应用,受体阻滞剂。,NYHA,级患者病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。,这类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适合用于伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房颤动需要控制心室率患者。,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第14页,阻滞剂,治疗,CHFESC,教授共识,适应症,推荐强度,证据水平,全部稳定有症状心衰患者和LVEF下降心功效-级（以延长生命）,A,心梗后,LVEF,下降但无症状,A,无心梗史，,LVEF,下降但无症状,B,慢性心衰维持收缩功效（以降低心率）,a,C,AMI,后急性代偿性心力衰竭,a,B,慢性心衰急性失代偿后处于稳定状态患者（普通4d后）,A,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第15页,1.,全部慢性收缩性心衰，,NYHA II,、,III,级患者，LVEF,40，病情稳定，均需,尽早,应用 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。,2.,症状改进常在治疗,2,3,个月后出现；即使症状不改进，亦能预防疾病进展；副作用常发生在治疗早期，普通不妨碍长久用药，应防止突然撤药,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第16页,3.,必须小量开始，如能耐受，可每隔,2,4,周将剂,量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量,4.,阻滞剂不能应用于,“,抢救,”,急性心衰患者,5.NYHA IV,级,心衰患者需待病情稳定（,4,天内未,静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严,密监护用药,6.,应在,ACEI,、和利尿剂基础上加用,阻滞剂,，,地高辛也可适用,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第17页,剂量,:,以小剂量开始,迟缓增加剂量，剂量加倍间期不少于,2,周。必须,迟缓递增，逐步达,目标剂量,(,大型临床试验剂,量,),或能耐受,最大耐受量,（个体化）,开始剂量（,mg,）,目标剂量（,mg,）,比索洛尔,1.25 qd,10.0 qd,卡维地洛,3.125 bid,10-20 bid,美托洛尔缓释片,12.5,25 qd,200 qd,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第18页,受体阻滞剂适应症,-,受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭,-,受体阻滞剂治疗高血压,-,受体阻滞剂治疗冠心病,-,受体阻滞剂治疗心律失常,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第19页,-,受体阻滞剂治疗高血压,受体阻滞剂是高血压患者初始和长久治疗药品之一，可单用或与其它降压药适用。这类药降低收缩压和舒张压效果与其它降压药相仿，单用或与利尿剂适用可显著降低高血压患者病残率和死亡率，降幅与血管担心素转换酶抑制剂（,ACEI,）或钙通道阻滞剂（,CCB,）相同。,合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态高血压患者，优先考虑应用,受体阻滞剂。,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第20页,血药浓度平稳、波动小,在有效治疗阈范围内,保持理想,选择性,1,-,阻滞效应,降压,T:P ratio 89%,药后,18h,24h,1,阻滞作用强,有利于控制血压晨峰,给药次数,，,改进病人依从性,不良反应,对糖代谢影响更小,对气道阻力干扰更低,中枢不良,反应更少,疲劳感显著降低,倍他乐克缓释片,疗效特点,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第21页,年轻高血压伴高动力状态、心率快者,老年高血压高肾素型或肾上腺素能和,AII,缩血管反应强烈者,围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，,阻滞剂有良好降压和缓解症状效果,无并发症老年高血压患者，,-,阻滞剂不是首选,长久使用,受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐步撤药,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第22页,阻滞剂是联适用药主要组成部分,阻滞剂与,ACEI,、,ARB,、利尿剂,CCB,都能起协同作用,单药初始剂量约,30%40%,患者即可控制血压；为达目标血压，,60%70%,患者须联适用药,二药联用：与,CCB,、,ACEI,联合是惯用选择,三药联用：,阻滞剂,+ACEI,或,ARB+,噻嗪类利尿剂,四药联用：,阻滞剂,+ACEI,或,ARB+,噻嗪类利尿剂,+CCB,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第23页,受体阻滞剂适应症,-,受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭,-,受体阻滞剂治疗高血压,-,受体阻滞剂治疗冠心病,-,受体阻滞剂治疗心律失常,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第24页,-,受体阻滞剂治疗冠心病,稳定性冠心病,，包含稳定性劳力型心绞痛和有（或无）症状陈旧性心肌梗死，须应用,受体阻滞剂，伴陈旧性心肌梗死、心力衰竭或高血压者应优先使用。,急性冠脉综合征,患者亦须使用,受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如当患者出现,ST,段抬高心肌梗死伴猛烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其它处理未能缓解时。,全部冠心病患者,均须长久口服,受体阻滞剂以降低病死率和改进预后。早期因禁忌证未能使用,受体阻滞剂者，出院前应接收再评定，方便用其进行二级预防。,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第25页,冠心病患者,神经内分泌激活,N,硝酸酯类,D,冠脉扩张剂,冠心病,心肌缺血,交感兴奋,儿茶酚胺,（肾上腺素）浓度,心率,心收缩力,冠脉狭窄,高血压,糖尿病,高血脂,吸烟,动脉,粥样硬化,阻滞剂,Ca,恶性循环,Ca,N,D,Ca,N,恶性循环理论,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第26页,心理社会,应激事件防御反应,-,猝死,Wikstrand 13 Suppl D:111-120.,blad et al.JACC 1991;17:165A,1.,造成迷走抑制,(,中枢神经系统,),2.,增加交感张力,(,心脏,),b,1,b,1,增加,心血管疾病和猝死,发生危险性,降低心脏电稳定性,心率,收缩力,收缩压,缺血发生,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第27页,心理社会应激 交感神经激活,心理社会应激,血压,心率,血流改变,内皮细胞损伤,血小板活化，生长因子释放,血管壁通透性增加,胆固醇积聚增加,内皮细胞,损伤,血小板活化,(PDGF),脂质运输,平滑肌细胞和,纤维组织增生,胆固醇堆积,泡沫细胞形成,动脉粥样斑块发展,加紧动脉粥样硬化发展,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第28页,RB,在慢性稳定性心绞痛治疗地位,年美国内科医师学会（,ACP,）指南,阻滞剂应用于梗死后患者二级预防可降低心脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率,有症状慢性稳定性心绞痛患者应使用阻滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状：包含无,/,有心梗史患者，强烈提议用于稳定性心绞痛初始治疗,无症状慢性稳定性心绞痛患者，假如有心梗史，应使用阻滞剂来预防心梗或死亡,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第29页,阻滞剂,在慢性稳定性心绞痛治疗地位,年中国高血压防治指南：,冠心病患者降压治疗,:,稳定性心绞痛患者降压治疗首选,阻滞剂,急性冠脉综合征时应使用阻滞剂,心梗后患者应使用阻滞剂,受体阻滞剂的临床应用讲义专家讲座,第30页,STEMI,住院期处理：,阻滞剂,治疗,(ACC/AHA Guidelines),Class I,最初,24,小时内接收,阻滞剂,治疗且没有显著副作用患者，应继续接收,阻滞剂,治疗,(A,级证据,),最初,24,小时内未接收,阻滞剂,治疗且没有禁忌证患者，应尽早开始,阻滞剂,治疗,(A,级证据,),最初,24,小时内因为有禁忌证而未接收,阻滞剂,治疗患者，应重新评价能否接收,阻滞剂,治疗,(C,级证据,),受体阻滞剂的临床