急性中毒的治疗新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性中毒的治疗新进展,急性中毒的治疗新进展,第1页,目 录,一、最新治疗理念,二、阻止毒物继续吸收,三、特效解毒药拮抗中和毒物,四、加速毒物从体内排泄,五、对症及支持疗法,急性中毒的治疗新进展,第2页,最新治疗理念,“,中毒”就是中毒，它并不是一个“病”！所以不一样于普通疾病治疗，凡中毒都,请记住,四大,治疗标准：,阻止毒物继续吸收,特效解毒药拮抗中和毒物,加速毒物从体内排泄,对症及支持疗法,急性中毒的治疗新进展,第3页,一、阻止毒物继续吸收,从毒物可能进入人体各种路径着手，尽早、尽可能、多管齐下地阻止毒物继续吸收。,急性中毒的治疗新进展,第4页,1,、阻止毒物从呼吸道吸入,快速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风空气新鲜处（上风向）。,戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴,用,3%,硼酸、,2%,碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽。,设法断绝毒气污染源并消洗去除毒物。,急性中毒的治疗新进展,第5页,2,、阻止毒物从消化道吸收,经口腔摄入毒物是最常见中毒路径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强硷），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），不然应对全部服毒者采取以下阻止办法：,急性中毒的治疗新进展,第6页,（,1,）现场催吐：,口服吐根糖浆催吐，服用剂量,6,12,个月婴儿,10ml,、,1,12,岁儿童,15ml,、,12,岁以上,30ml,，成人必要时可用至,60ml,。,吐根糖浆是很好催吐药，几乎能够,100%,地引发患者呕吐（包含已服用止吐药），约能去除,25,30%,胃内容物。,服用吐根糖浆以后，应马上适量饮水,200,300ml,，以增加催吐效果。,急性中毒的治疗新进展,第7页,吐根糖浆不良反应罕见，在吐后,90,120,分钟内不再给予食物或饮料，能够防止连续呕吐。,自发性呕吐难以除去足够数量毒物；机械刺激咽部引吐效果也不理想；阿扑吗啡即使催吐快，但能引发中枢神经系统抑制，并可产生顽固性呕吐，当前已放弃使用。,急性中毒的治疗新进展,第8页,催吐禁忌证：食入腐蚀性毒物或汽油、煤油；昏迷状态，以免发生呕吐窒息；全身连续抽搐；主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞患者；已经发生猛烈呕吐中毒者。,急性中毒的治疗新进展,第9页,现场催吐以后，可马上给予全部清醒中毒者口服牛奶,200 ml,，如没有也可用蛋清加水混合液或豆浆,200 ml,代替，起到保护胃黏膜和阻止毒物吸收作用；但量不能够过大，尤其是不能单纯喝入大量清水，以免加速胃排空而促进毒物吸收。,急性中毒的治疗新进展,第10页,（,2,）及早洗胃：,洗胃务求及时和彻底，普通经口摄入毒物,6,小时以内都必须洗胃；争取时间洗胃越早越好，尤其在服毒后,1,小时内洗胃效果最正确。,急性中毒的治疗新进展,第11页,既使中毒后超出,6,小时胃生理排空时限，但假如患者摄入毒物较多，毒物为缓释制剂或凝结成块，服毒后曾食入适量牛奶或蛋清，或者胃排空时间延长者，都仍有必要洗胃。,急性中毒的治疗新进展,第12页,洗胃常见两种方法，电动洗胃机或吊瓶加吸引器洗胃法,前者效果很好。,洗胃体位取左侧卧位，头部稍低，如患者有假牙应取下。,洗胃时必须保持病人呼吸道通畅，预防液体呛入气管；必要时应先作气管插管以策安全，尤其是对昏迷病人。,急性中毒的治疗新进展,第13页,尽可能选取大孔径胃管洗胃，直径最好,0.5,0.8cm,，普通宜经口插入，确认胃管位置确实经食道进入胃内。,对于重度中毒者，在第一次洗胃后应留置胃管,24h,，每隔,4h,左右洗胃一次。,按先出后入、快入快出、出入量大致相等标准洗胃，普通约需,5000ml,至,15000ml,洗胃液体。,急性中毒的治疗新进展,第14页,洗胃液水温普通为,25,30,，不能高于,36,，每次进入量约,300,500ml,左右（小儿酌减），应重复洗胃至流出液清澈、无味、无沉渣为止，大约需要重复,10,30,次。,洗胃液渗透压以,1%,浓度为最正确，简单配制方法是在,10000ml,（即,10kg,）洁净清水中，加入一把食盐（大约,100g,），适合于大多数毒物中毒。,急性中毒的治疗新进展,第15页,洗胃液种类可依据毒物性质作出适当选择，如：,2%,5%,碳酸氢钠溶液,适合用于有机磷农药（敌百虫除外）、硫酸亚铁中毒；,0.02%,0.05%,高锰酸钾溶液,适合用于巴比妥类、阿片类、氰化物等中毒，但对硫磷中毒禁用；,急性中毒的治疗新进展,第16页,0.3%,过氧化氢溶液（双氧水）,适合用于阿片类、土宁、磷中毒等；,2%,4%,鞣酸溶液（或浓茶代替）,适合用于生物硷、强心甙类和一些重金属；,蛋清或牛奶,适合用于腐蚀性毒物中毒早期，灌入,400ml,后吸出,1,2,次；,若无条件或不能确定毒物种类，最好直接使用洁净清水（适合成人）或生理盐水（适宜儿童）洗胃。,急性中毒的治疗新进展,第17页,对洗胃不顺利或者不彻底重度中毒者，可施行剖腹胃切开术，将大孔径胃管直接送入病人胃内，在直视下彻底洗胃。,洗胃禁忌证与催吐相同，但解毒效果和安全性很好，所以与催吐相比几乎没有绝对禁忌证（强腐蚀性毒物或胃出血、胃穿孔例外）。,急性中毒的治疗新进展,第18页,（,3,）注入吸附、沉淀或保护剂：,可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地降低毒物吸收，增强洗胃效果,吸附剂常选取活性炭，安全、可靠，适合用于大多数经口中毒者（脂溶性和醇类毒物除外），可吸附残留毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥类、水杨酸类、生物硷、苯酚、氯化汞等。,急性中毒的治疗新进展,第19页,活性炭或,思密达,使用剂量，与毒物量百分比普通为,10 :1,；假如中毒量不清楚，成人用,50,100g,（加水,300ml,），儿童按,1,2g/Kg,（加水,100ml,），在洗胃前注入胃内；也可在洗胃后加入等量山梨醇一起口服，效果更加好。,急性中毒的治疗新进展,第20页,沉淀剂可与一些金属络合变成复合物，减轻其毒性并延缓吸收，比如：,汞,用甲醛化次硫酸钠,砷,用新鲜配制氢氧化铁,铅,用硫酸钠,磷,用硫酸铜,铁,用碳酸氢钠,碘,用淀粉,急性中毒的治疗新进展,第21页,保护剂如牛奶、豆浆、蛋清、植物油等，能够保护和润滑胃肠粘膜，适合用于腐蚀性毒物和重金属盐类中毒。,牛奶是最常见保护剂，很轻易取得，可马上给全部清醒经口中毒者服用（磷中毒除外）；也可用蛋清加水混合液或豆浆,200ml,代替。,植物油只适合用于酚类中毒，可选取橄榄油或其它食油重复洗胃。,急性中毒的治疗新进展,第22页,（,4,）洗胃后导泻或灌肠：,洗胃后，常规由胃管注入或者口服泻药，加速排泄进入肠道毒物，从而阻止其吸收；泻药常选取硫酸钠,15g,至,30g,（多用,50,溶液,50ml,），或中药,大黄。,不宜屡次或大剂量使用硫酸镁、山梨醇等，忌用油脂类泻剂。,急性中毒的治疗新进展,第23页,如导泻效果不显著，洗胃后还能够灌肠。常选取温水、生理盐水或肥皂水等液体，液量约,1000ml,作高位灌肠，以加速去除肠道内残余毒物，但腐蚀性毒物中毒不宜使用。,急性中毒的治疗新进展,第24页,多年出现了新肠道净化方法,全肠灌洗法，即选取非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，从鼻胃管连续滴入胃内，在,1,2,小时内灌注,4000,6000ml,液体；这种方法适合用于大量摄入毒物、又难以用催吐或洗胃去除者，如百草枯、缓释胶囊药、含铁片剂中毒等。,急性中毒的治疗新进展,第25页,3,、阻止毒物从皮肤粘膜吸收,应脱下中毒者身上一切污染衣物，彻底清洗污染局部皮肤粘膜。,冲洗液量往往比种类愈加主要，如无条件则用大量清水淋洗即可；清水以微温为宜（靠近室温），忌用热水清洗。,急性中毒的治疗新进展,第26页,尤其是腐蚀性毒物更须重复清洗，皮肤局部应最少用清水冲洗,15,分钟；而溅入眼内，淋洗时间不少于,30,分钟；,必要时可测试污染局部,PH,值，有针对性地选取肥皂水（弱硷）、,2%,4%,碳酸氢钠溶液，或者,0.02%,0.05%,高锰酸钾、,3%,硼酸液（弱酸）等中和；,急性中毒的治疗新进展,第27页,4,、阻止毒物直接进入血液循环,从伤口或注射进入体内毒物，不需要吸收过程，即可直接经血液循环快速播散到全身，很快引发中毒（尤其是神经性毒）。,所以，应首先在伤口近口端结扎止血带，阻断毒物随静脉血回流到心脏；止血带松紧应适度（只扎住静脉），每隔,15,30,分钟放松,1,分钟。,急性中毒的治疗新进展,第28页,上好止血带以后，伤口局部用生理盐水或双氧水冲洗。,窄而深伤口，还应局部吸吮和挤压排毒，必要时十字切开皮肤引流排毒,应使中毒者保持平静、静止不动，尤其是局部肢体必须阻止活动，以免加速静脉回流。,急性中毒的治疗新进展,第29页,二、使用特效解毒药拮抗并中和毒物,特效解毒药含有高度专一性，可惜当前只有针对少数毒物才具备特效解药，所谓 “万用解毒剂” 是根本不存在。,急性中毒的治疗新进展,第30页,1,、特效解毒药药理,受体拮抗原理：抑制毒物与人体内特异性受体结合；如阿托品与胆碱能受体竞争性结合可反抗有机磷类毒性，抗蛇毒血清与蛇毒结合而中和毒素。,生理拮抗原理：引发人体生理反应来反抗毒物作用；如胰高血糖素拮抗,受体阻滞药过量中毒，维生素,K,治疗抗凝血类杀鼠剂中毒。,急性中毒的治疗新进展,第31页,生化拮抗原理：增加人体对毒物去除和代谢能力，以降低毒物抵达作用部位数量；如氯磷定使胆碱酯酶复能，恢复其水解乙酰胆碱活性，解除有机磷类中毒。,化学拮抗原理：经过化学结合来改变毒物理化结构，使其毒性降低，如二巯丁二钠治疗重金属中毒,。,急性中毒的治疗新进展,第32页,2,、特效解毒药使用标准,（,1,）掌握适应证：,特效解毒药含有高度专一性和排它性，解毒效果比很好。一个解毒药，只能用于某一类毒物中毒，而不能够用于其它毒物解毒（可能增加毒性），,急性中毒的治疗新进展,第33页,比如解磷定是有机磷中毒特效解毒药，却忌用于氨基甲酸酯类或,沙蚕毒素类,农药中毒；阿托品用于治疗上述两种农药中毒，却禁用于五氯酚钠中毒；镁中毒能够用钙剂拮抗，但钙中毒却不能用镁盐拮抗。,急性中毒的治疗新进展,第34页,再如多价抗肉毒血清拮抗肉毒梭菌食物中毒，精制抗蛇毒血清解救毒蛇咬伤均属特效。但应注意：,a.,抗毒血清使用前，应先作皮肤过敏试验，如为阳性可脱敏注射；,b.,注射前，先将抗毒血清放在,37,温水中加温；,c.,静脉注射时速度要迟缓，不超出每分钟,2 ml,；如有异常反应马上停顿推注，将剩下个别改为肌内注射（排除过敏）,急性中毒的治疗新进展,第35页,大多数中毒并无特效解毒药，只有针对少数毒物才有特效解毒药。,所谓 “万用解毒剂”是根本不存在，而且也不主张使用；更不能够用“烧焦馒头片”，或者单纯饮用大量清水及生理盐水靠稀释胃液来解毒。,急性中毒的治疗新进展,第36页,伴随新特效解毒药问世，原有一些解毒药已被淘汰，不再使用，如：,通用解毒剂,被活性炭代替,阿扑吗啡,被吐根糖浆代替,烯丙吗啡,被纳洛酮代替,矿物油泻药,被硫酸钠代替,急性中毒的治疗新进展,第37页,（,2,）掌握适当剂量：,特效解毒药用量，应依据毒物种类与中毒程度灵活掌握；既不能不足，亦不能过量。,把握个体化“足量”标准，每个中毒者在病情不一样阶段，都有适合于自己最正确剂量；应依据病情改变逐步追加和降低剂量，合理使用、恰到好处。,急性中毒的治疗新进展,第38页,如阿托品治疗有机磷中毒，轻度中毒者,1,2mg/,次、,1,4,小时肌注一次；而重度中毒需,5,10mg/,次静注、每隔,5,10,分钟重复给药一次，直至轻度“阿托品化”为止（指征是口干、皮肤干、,心率稍快,，不能以瞳孔散大、面色潮红、肺,啰,音消失作为依据）。然后逐步降低用药量，,切忌突然停用。即所谓 “虎头蛇尾，见好就收，亲密观察，酌情增减”。,急性中毒的治疗新进展,第39页,如氯磷定治疗有机磷中毒，普通剂量为,3,6g/,天。但抢救所引发“中间综合征（,IMS,）”，即有机磷中毒,1,4,日经救治后，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，因为第,、,、,对颅神经支配肌肉（包含呼吸肌）被阻滞，而发生肌无力和麻痹，首日突击最大量则可用至,10,12g,。,急性中毒的治疗新进展,第40页,如亚甲蓝（美蓝）治疗高铁血红蛋白血症时，剂量,1,2mg/kg,；而用于氰化物中毒，则须用至,10mg/kg,预防两个极端： 用量不足或者过量，尤其是用量过大将会造成患者 “二次中毒” ，应防止医源性原因造成病情复杂甚至加速死亡。,急性中毒的治疗新进展,第41页,（,3,）掌握给药和停药时机：,给药时机越早越好，应尽可能早地使用特效解毒药，尤其是针对神经性或窒息性毒物，必须强调早期、足量、重复用药。,急性中毒的治疗新进展,第42页,特效解毒药不能够突然停用，停药之前应依据病情逐步减量，维持一段时间后方才完全停药；尤其是阿托品用于治疗乐果和敌百虫中毒，不能够突然停药或急于减量，以防发生中毒“反跳”现象，此时即使,20,倍于阿托品化剂量都难以奏效。,急性中毒的治疗新进展,第43页,阿托品,逐步,减量方法有两种：量减时间不减，量不减时间减。普遍认为应该遵照 “量减时间不减为先，量不减时间减为后”， 即先,逐步,降低用药剂量,，至维持量后再逐步,延长给药时间。因为阿托品半衰期很短，假如倒过来减量轻易增加反跳机会，也轻易减量过头。,急性中毒的治疗新进展,第44页,（,4,）掌握联适用药增效机理：,依据药理作用，两种以上一些特效解毒药假如合理联合，能够起到增强解毒疗效正面作用。,十分必定并主张联合组适用药有：,阿托品（或,长托宁,）,+,氯磷定,用于有机磷农药和沙林毒气中毒。,急性中毒的治疗新进展,第45页,阿托品化新观点,现在提出观点，阿托品化不以瞳孔散大为依据，提出面色由灰白转为潮红，瞳孔,3-4mm,直径左右，皮肤出汗消失变干燥，肺啰音消失，心率加紧（宜控制在,90-120,次,/,分内）为关键点。咱们依据多年实践亦赞同该意见，我国外教授也有类似意见。,军事医学科学院曾繁忠提出阿托品化指征是口干、皮肤干、心率,90-100,次。,国外专著多年亦强调提出不能以瞳孔散大、面色潮红作为依据，认为抗胆碱能药品是对症治疗。腺体分泌受抑，心率稍快说明乙酰胆碱受到抑制。,阿托品过量标准在于有躁动。,阿托品应逐步减量，切忌突然停用。,“,虎头蛇尾，见好就收，亲密观察，酌情增减,”,是详细概括。,急性中毒的治疗新进展,第46页,近几年，受有些报道用超大剂量抢救成功,Aopp,患者影响，阿托品用量仍有增大趋势，单剂量用,50-100mg/,次，,5-10,分钟重复使用报道并非罕见。由此产生阿托品过量或致死病例，有些人预计占有机磷中毒死亡,67.8%,。,原因在于：对有机磷农药中毒程度判断不准；对中毒药品类别认识不清；对阿托品化指征；对阿托品化指征过于死板；对阿托品毒理知识了解不多。,阿托品减量有两种方法：,量减时间不减，量不减时间减。咱们认为应该遵照量减时间不减为先，量不减时间减为后。因为阿托品半衰期很短，倒过来轻易增加反跳机会，也轻易减量过头。,急性中毒的治疗新进展,第47页,关于盐酸戊乙喹醚,是军科院研制国家一类新药，又名长期有效托宁。,属选择性抗胆碱药，有反抗外周毒蕈碱症状。又能透过血脑屏障，改进中枢神经症状。,毒性小，作用于,M1,、,M3,受体，对,M2,受体（分布于心脏和突触前膜）不显著，故不影响心率。阿托品化时不要求心率到达,90-100,次,/,分。,肌注后半小时达药效高峰，半存期为,10.35,小时，,急性中毒的治疗新进展,第48页,盐酸戊乙喹醚使用方法,（肌肉注射）,轻度中毒 首剂,1-2mg,中度中毒 首剂,2-4mg,重度中毒 首剂,4-6mg,45,分钟后仍有毒蕈样症状，再给,1-2mg,；达阿托品化后，每,8-12,小时给,1-2mg,维持。重度中毒总用量,12mg,。,足量标准：口干、皮肤干燥，分泌物消失。,付作用小，用药间期长，大大减轻护士工作量,。,急性中毒的治疗新进展,第49页,4-,二甲氨基苯酚,+,硫代硫酸钠,用于,氰化物,中毒。,精制抗蛇毒血清,+,中医蛇药,用于各种毒蛇咬伤。,二巯丁二钠,+,青霉胺,用于,砷,、,汞及其化合物中毒。,急性中毒的治疗新进展,第50页,二巯基丙醇,+,依地酸钙钠,用于铅类重金属中毒。,新斯明,+,阿托品,用于,箭毒类肌肉松弛剂中毒。,活性炭,+,山梨醇,肠道吸附和导泻,但不主张盲目地联适用药，假如联用不妥可能造成疗效降低甚至反而增毒，所以只推荐上述组合药品在临床使用。,急性中毒的治疗新进展,第51页,三、利用各种伎俩加速毒物从体内排泄,毒物,已经进入人体血液循环,、而且无法用特效解毒药拮抗时，可利用各种伎俩加速毒物从体内排泄。,急性中毒的治疗新进展,第52页,1,、静脉大量输液,短时间内经过静脉快速输入大量液体，如每小时静脉点滴,300ml,500ml,，保持每千克体重每小时尿量在,3,5ml,以上，经过输液性利尿加速毒物排泄。,大量输液疗法仅限于中毒后头,12,个小时，,12,小时以后应降低输液量，维持,24,小时出入量平衡。,急性中毒的治疗新进展,第53页,静脉大输液质应选取等张液体，如,1/2,份葡萄糖水、,1/3,生理盐水、,1/4,平衡盐液等，并补充适量氯化钾；随时复查血电解质，纠正其电解质紊乱（尤其低钾、低钠血症）和酸硷失衡；必要时给予适当胶体液（如新鲜血浆、人体白蛋白制剂等）。,急性中毒的治疗新进展,第54页,为了增加排毒效果，防止快速补液诱发或加重肺水肿，应在静脉大量输液同时，给予脱水利尿剂（如高渗葡萄糖、甘露醇、速尿等），必要时暂时用西地兰,0.2,0.4mg,静脉注射。,静脉输液通路必须保持通畅、可靠；对严重中毒者应建立两条静脉通路，其中一条最好采取锁骨下静脉穿刺法开通深静脉插管，方便随时监测中心静脉压（,CVP,）指导输液。,急性中毒的治疗新进展,第55页,5%,碳酸氢钠,1,2mmol/kg,静脉点滴碱化尿液，可增加尿量，降低一些毒物经肾小管重吸收，适合用于治疗巴比妥类药、水杨酸类药、,磺胺,类药、环类抗抑郁药等过量中毒；但碱化利尿可能引发严重低血钾或代谢性硷中毒，应予警觉。如有必要，也可用维生素,C,酸化尿液，对苯丙胺类、奎尼丁、奎宁类药中毒等有效 。,急性中毒的治疗新进展,第56页,静脉大量输液禁忌证：急性左心衰竭、急性肺水肿、急性肾功效衰竭、脑水肿脑疝形成，主要经过肝脏去除或与组织蛋白紧密结合毒物、慢性蓄积性中毒等。,急性中毒的治疗新进展,第57页,2,、脱水利尿剂,50%,葡萄糖,60,100ml,暂时静脉注射，可起到渗透性利尿和解毒作用，并能对不明原因突然昏迷进行诊疗性治疗。,20%,甘露醇,125,250ml,、每隔,12,24h,快速静脉点滴一次，发挥脱水及利尿作用，尤其适合用于中毒者出现脑水肿或预防急性肾功效衰竭。,急性中毒的治疗新进展,第58页,速尿,20,40mg,静脉注射进行强力利尿，因为单纯利尿对大多数药品或毒素中毒是无效，且轻易诱发水及电解质紊乱，所以不提倡用该方法来治疗中毒；仅适合于静脉大量输液辅助用药，或发生中毒性肺水肿时抢救。,急性中毒的治疗新进展,第59页,3,、血液净化治疗,（,1,）血液透析,包含血液透析、腹膜透析和肠道透析三种方法，疗效依次递减（但安全性和简便性递增）；透析最正确时机普通在中毒,3,小时内，此时血液中毒物浓度到达最高峰，但只要有指征就应及早做，而不论中毒时间长短（那怕是一个星期后）。,急性中毒的治疗新进展,第60页,透析疗法适应证： 适合用于小分子毒物（分子量,500dal,，尤其是水溶性）中毒，如绝大多数药品、大多数农药、除草剂和杀虫剂、一些金属无机物（如砷、铅、磷、锂、钾、钠、溴、氟等）、植物或动物性毒素（如毒蕈、鱼胆、蛇毒等）、甲醇与乙醇等等。,急性中毒的治疗新进展,第61页,透析疗法相对禁忌证：大分子毒物（分子量大于,5000 dal,），高度脂溶性毒物，与组织蛋白质紧密结合毒物，体积分布大毒物（如洋地黄类），血药浓度低至不足以去除毒物，或中毒者生命体征极不稳定时。,急性中毒的治疗新进展,第62页,血液透析（,HD,）,是透析疗法中效果最好方法，采取“人工肾”设备有效地去除中毒者血液里毒物，尤其是小分子、水溶性毒物，在急性肾功效衰竭发生时更有显著疗效；但血液透析必须建立紧急动,-,静脉血液通路，对患者进行全身肝素化抗凝处理，操作复杂、有较大风险。,急性中毒的治疗新进展,第63页,多年来已经有功效齐全,“血液净化机”,问世，能够实现,“连续性动,-,静脉血液透析过滤,（,CAVHDF,）”,治疗,又称,“连续性肾脏替换疗法（,CRRT,）”,。在连续并彻底地去除体内毒物、防止中毒“反跳”现象同时，还有显著去除炎症因子、保护器官、预防多脏器功效衰竭作用，尤其适合于抢救重度,中毒患者。,急性中毒的治疗新进展,第64页,连续性血液净化（,CBP,）技术特点,血流动力学稳定,因其为连续性治疗，可迟缓、等渗地去除水和溶质，容量波动小， 胶体渗透压改变程度小，基础无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况。,急性中毒的治疗新进展,第65页,去除炎性介质,严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子炎性介质，这些炎性介质能够造成器官功效障碍或衰竭。连续性血液净化治疗 使用生物相容性好、高通透性滤器来去除大量细胞因子，,TNF,、,IL-6,、,IL-8,、白细胞介素,-1,等。,溶质去除率高,能更多地去除小分子物质，且无失衡现象，同时还能更加好地控制氮质血症，有利于重症多器官功效障碍、脓毒症和心力衰竭患者治疗。,急性中毒的治疗新进展,第66页,CBP,去除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药品,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,急性中毒的治疗新进展,第67页,改进营养,大多数患者因为消化功效差，加之重复感染、极度消耗等，普通都存在营养不良。而连续性血液净化治疗无需控制液体摄入，有利于营养支持治疗，维持正氮平衡。,急性中毒的治疗新进展,第68页,内毒素去除,在,MODS,发病中，内毒素一样起着关键性作用。内毒素含量增高将使机体产生大量细胞因子等炎性介质，造成严重组织损伤，造成血流动力学紊乱、代谢异常、感染性休克、,MODS,，如能将体内内毒素去除将减轻或预防炎症反应。 应用聚苯乙烯纤维膜治疗 脓毒血症患者，治疗前后血中内毒素降低超出,60%,，提醒,CBP,对内毒素去除确实有效。但应强调要在脓毒血症早期进行，不然疗效无显著改进。,急性中毒的治疗新进展,第69页,稳定内环境,CBP,含有血液透析相同优点，对于去除间质中多出水分，改进离子紊乱及酸碱平衡效果确切。 确保危重患者大量静脉用药时体液平衡及营养支持 。 在使用,CBP,过程中，心血管功效稳定，患者平均动脉压、心脏指数、心输出量均会升高，平均肺动脉压降低，,PaO2,上升，动脉,氧分压得到改进。,急性中毒的治疗新进展,第70页,腹膜透析疗法效果比血液透析差，它利用腹膜本身大面积生理半透膜原理，每次将,ml,左右腹膜透析液经过腹腔插管注入，在腹腔内保留,30,60,分钟后，再将含有毒物废液引流排出体外；为了更加快地去除毒物，也可作连续腹膜透析（透析液一边注入、一边引出），操作简便、安全，可在没有些人工肾条件下选取。,急性中毒的治疗新进展,第71页,肠道透析为非侵入性治疗方法，采取活性炭,10,30g,加等量山梨醇、每隔,2,4,小时口服一次，简单易行，极少发生不良反应；但仅对少数水溶性小分子毒物（如巴比妥类、洋地黄类药）有效，且疗效有限，只能作为辅助治疗伎俩。,急性中毒的治疗新进展,第72页,（,2,）,.,血液灌流,血液灌流（,HP,）,所能去除毒物，包含一切可吸附大、中、小分子物质（分子量在,113,40000dal,之间），而不论是否水溶性或脂溶性；但对无环状结构小分子物质则吸附效果较差，与血液透析相比无法治疗急性肾功效衰竭和水、电解质失衡。,急性中毒的治疗新进展,第73页,方法是将中毒者血液经肝素化抗凝后，借助体外血液循环（有效流速为,300ml/,分），用血泵引入含有吸附剂（树脂或活性碳、前者更加好）罐器中，灌流,1,3,小时（不宜,4h,），与含有丰富表面积和多孔结构吸附材料结合，从而去除毒物、净化血液。,急性中毒的治疗新进展,第74页,血液灌流能显著缩短急性中毒抢救时间，提升抢救成功率，降低严重并发症，适合血液透析无效或有禁忌证患者，尤其是对重度有机磷农药、,百草枯,、毒鼠强、镇静安眠药、洋地黄类或阿托品中毒有显著疗效。,急性中毒的治疗新进展,第75页,血液灌流是在内科综合性抢救办法基础上进行，不可忽略其它治疗步骤；假如患者体内组织或者胃内仍有毒物存在，而且不停地吸收入血，将产生病情“反跳”，大大影响到血液灌流效果。,急性中毒的治疗新进展,第76页,血液灌流主要副作用是引发血小板和白细胞降低，平均计数约降低,30%,，普通在,1,2,天后可自行恢复；灌流过程中也可能发生一过性低血压、低血糖和体温降低（,1,2,），需要动态监测、及时处理。,急性中毒的治疗新进展,第77页,血液灌流能够联合血液透析序贯治疗（,HD,HP,）：次序是先透析后灌流，适合用于抢救未知详细毒素重度中毒（如中草药、毒蕈类），当一切支持性治疗都无效时。因为该疗法也同时去除已经注射到患者体内解毒药品，所以需要适当加大解毒药剂量,尤其是抢救重度有机磷农药中毒。,急性中毒的治疗新进展,第78页,急性中毒的治疗新进展,第79页,急性中毒的治疗新进展,第80页,急性中毒的治疗新进展,第81页,（,4,）、换血疗法,包含“血浆置换”与“全血置换”两种方法，在抢救重度中毒时有一定辅助治疗作用，可帮助患者渡过危险期，但不应忽略常规综合性救治伎俩。,急性中毒的治疗新进展,第82页,血浆置换法,血浆置换（,PE,）当前已成为去除血液循环中有毒物质主要方法。在急性中毒救治中，血浆置换适合用于,HD,和,HP,不能去除，尤其是蛋白结合率超出,60%,毒物和药品，治疗优点是不论小、中、大分子物质以及与蛋白质结合物质均能全部去除。,急性中毒的治疗新进展,第83页,血浆置换法是将患者体内含有毒物血浆分离出来并弃去，然后补充正常新鲜血浆，普通在,4h,内置换,3000ml,至,4000ml,血浆。,血浆置换次数依病情而定，如一次性置换血浆量在,30ml/kg,以上，则可去除血液中约,50,%,左右,毒物。,急性中毒的治疗新进展,第84页,此法可去除蛋白等大分子物质，对毒物种类去除范围远比透析疗法广，尤其适合用于与血浆蛋白紧密结合、又不易被透析法去除毒物或药品中毒，,如铬酸及重铬酸盐急性中毒；在抢救重症,有机磷农药中毒时，能帮助恢复乙酰胆磷酯酶活性，使患者神志改进，降低死亡率。,急性中毒的治疗新进展,第85页,可在血液透析,疗法基础上联合,血浆置换,(HD+PE),：该组合治疗能有效地祛除病人血中水溶性,、,脂溶性以及与蛋白质结合有毒物质。对两种以上毒物中毒和不明毒物者，采取该组合方法最为理想。,急性中毒的治疗新进展,第86页,全血置换法,全血置换法选择患者双侧对称静脉，一侧输血、一侧放血，两侧速度相等，在,30,分钟内换血,500ml,左右；在除去血液中毒物同时，等量补充新鲜全血（欲置换全身,95%,中毒血液，普通需要,3,倍于血液总量）。该方法简便易行，不需要特殊设备。,急性中毒的治疗新进展,第87页,此法必须采取新鲜全血，方能更换正常红细胞，及时恢复血红蛋白携带氧气功效。主要用于高铁血红蛋白血症或发生溶血患者，比如亚硝酸盐、一氧化碳、砷、硝基苯、溴化物、氯化物等中毒，以及毒蛇咬伤时，在无特效解毒药或无其它有效排毒方法情况下可考虑采取。,急性中毒的治疗新进展,第88页,四、对症及支持疗法,急性中毒时最常见而且最严重症状，就是,呼吸心搏骤停、休克、脑水肿、全身惊厥、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功效衰竭、肾功效衰竭甚至多个脏器功效衰竭，以及继发性感染。,急性中毒的治疗新进展,第89页,1,、,普通,对症及支持方法,快速帮助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空气新鲜处（上风流动处）。,抚慰中毒者，除去污染衣物，保暖,卧床休息，禁止一切体力活动。,头侧位，去除口鼻分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，马上鼻导管吸氧。,马上开放静脉通道，先输,5%,葡萄糖液。,急性中毒的治疗新进展,第90页,2,、现场心肺复苏,心肺复苏（,CPR,）必须争分夺秒，在心搏骤停,8,10,分钟内进行；时间就是生命，越早实施,CPR,，抢救成功率就越高；只有脑复苏成功，才是心肺复苏成功唯一标志和最终目标。,急性中毒的治疗新进展,第91页,3,、呼吸循环支持,针对呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿或者急性呼吸衰竭等严重病情，及时采取气管插管或气管切开、高浓度吸氧、,消泡净除沫,、人工呼吸机正压通气支持，甚至,体外肺膜氧合（,ECMO,）新技术,等抢救办法，快速纠正中毒者低氧血症或,/,和高碳酸血症，宜早不宜晚。,急性中毒的治疗新进展,第92页,循环支持伎俩包含：,抗休克,扩容、扩管、升压、纠酸、糖皮质激素等。,抗左心衰,西地兰强心、速尿利尿、吗啡扩管、吸氧祛泡沫等。,抗心律失常,有针对性地选择纠正心律失常药品，电复律或心脏起搏等治疗伎俩。,急性中毒的治疗新进展,第93页,必须将严重中毒者送入,ICU,全方面监护治疗，在床旁生命监护仪和生化分析仪动态监测下，指导呼吸循环支持,所谓呼吸兴奋剂（如可拉明、洛贝林、回苏灵等）和“心三联针”（肾上腺素联合去甲肾、异丙肾上腺素），因为疗效并不确切、安全范围小、毒副作用非常严重，当前已不主张使用。,急性中毒的治疗新进展,第94页,4,、防治多脏器功效衰竭,急性中毒常易发生多器官功效失常综合症,（,MODS,）,甚至多脏器功效衰竭，预防才是最好治疗。,在呼吸循环支持基础上，防治多脏器功效衰竭（,MOF,）。,保护好肝肾功效，维持水电酸硷平衡,对因治疗，用三大伎俩及早去除毒物,综合性对症治疗办法。,急性中毒的治疗新进展,第95页,5,、纠正水电酸硷失衡,急性中毒本身及治疗过程中出现呕吐腹泻、高热出汗、清水洗胃、脱水利尿、呼吸循环衰竭、肝肾功效衰竭等等，均可引发水电酸硷失衡。,此时引发水电酸硷失衡有各种各样类型，单一或混合性交替，应随时依据血生化及血气分析动态监测结果进行调整改疗。,急性中毒的治疗新进展,第96页,6,、镇静与止惊治疗,很多急性中毒患者都会出现烦躁不安，普通选取安定,10mg,，异丙嗪,25mg,，或苯巴比妥钠,0.1g,肌肉注射。,全身惊厥首选静脉注射地西泮（安定）,20,40mg,，无效时改用咪达唑仑或,苯妥英钠,，依据病情确定用量，在呼吸监护下屡次注射直至惊厥停顿。,急性中毒的治疗新进展,第97页,毒鼠强、异烟肼或偏二甲基肼中毒引发全身阵挛性抽搐，可静脉注射大剂量维生素,B,6,，作用于,-,氨基丁酸受体而发挥止惊效应，疗效确切且使用安全。,对于上述治疗无效强直性惊厥，最终一招就是用肌肉松弛剂（司可林、潘龙等）静脉推注并点滴维持，使全身,骨骼,肌麻痹而到达彻底止惊作用，当然应同时气管插管、人工呼吸机控制通气。,急性中毒的治疗新进展,第98页,7,、高压氧疗法,全部有毒气体（尤其是一氧化碳、硫化氢）中毒，都是高压氧治疗绝对适应证；其它类型急性中毒（,除草剂“,百草枯”例外,），也能够接收高压氧治疗，对消除脑水肿相当有效，因为能够提升血液中溶解氧浓度,10,倍以上，有利于纠正细胞内缺氧。,急性中毒的治疗新进展,第99页,高压氧治疗必须使用“高压氧仓”专用设备，分为单人仓和多人仓两种；仓内先用纯氧加压,30,分钟（压力为,2.5,个绝对大气压），然后稳压,60,分钟（其间患者面罩吸纯氧,40,分），最终减压,30,分钟，共计,2h,完成一次治疗；普通天天治疗,1,2,次，,12,次为一个疗程。,如无条件，也可,静脉输入含氧液体。,急性中毒的治疗新进展,第100页,8,、亚低温人工冬眠疗法,适合用于严重中毒引发高热,(T40),或者脑水肿，甚至心搏骤停进行脑复苏病例，起到保护脑细胞、降低全身氧消耗和组织代谢作用，有利于病人渡过危险期。,急性中毒的治疗新进展,第101页,在配合“人工冬眠合剂”静脉点滴并维持前提下，使用冰帽和全身降温毯进行物理降温，必要时静脉点滴,30,低温生理盐水。,床旁连续监测患者体温，保持其食道温度稳定在,32,34,之间；不得低于,32,，但高于,34,则效果不佳。,该疗法最少应连续使用,24,48,小时以上，待病情显著缓解、生命体征稳定以后，方才逐步复温。,急性中毒的治疗新进展,第102页,9,、糖皮质激素短程冲击治疗,常见有地塞米松、氢化可松、甲基强松龙等。这类药有很好抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞、减轻组织水肿等作用；但可降低机体防卫能力，应用时要加以注意 。,如地塞米松每日,30,60mg,，分数次静脉给药，大剂量短程冲击治疗,1,3,天。,急性中毒的治疗新进展,第103页,10,、抗感染与预防继发性感染,假如是细菌引发食物中毒，应依据细菌培养和药敏试验选取窄谱抗菌素；在细菌培养结果未出来以前，不能等候，应及早选取可能敏感抗菌素，如较广谱抗菌素或联适用药。,急性中毒的治疗新进展,第104页,除此以外，其余全部类型急性中毒，都没有必要在中毒早期就主动使用抗菌素，除非有显著继发性感染征象，才可考虑预防性用药；预防继发性感染，应尽可能选择毒副作用小、针对性较强、抗菌谱较窄敏感抗生素。,急性中毒的治疗新进展,第105页,11,、营养支持疗法,急性中毒昏迷连续,48,小时以后，应考虑营养支持疗法，补充分够热量，以维持正常组织细胞能量代谢，增强患者抵抗力，有利于中毒者尽快康复。,急性中毒者每日所需热量为,1500,至,3000,大卡,（,Kcal /,日,）。,急性中毒的治疗新进展,第106页,包含鼻饲管肠道高营养与非肠道静脉高营养两种方法，如患者无腹泻推荐使用前者，首选肠道高营养。,肠道高营养采取特殊鼻饲管注入半流汁，有各种商品化高营养复合配方供选择，最好用输液泵连续恒速滴入。,急性中毒的治疗新进展,第107页,静脉高营养必须使用深静脉置管，按热卡价百分比计算，采取,25%,葡萄糖（,3,份）,+,10%,脂肪乳（,2,份）,+,5%,复方氨基酸（,1,份）配方调制成混合液，经深静脉连续恒速滴入。,同时，可静脉点滴极化液（,GIK,）、大剂量维生素,C,、维生素,B,族、能量合剂、肌苷、葡醛酸内酯、多烯磷脂酰胆碱、,1,，,6-,二磷酸果糖等。,急性中毒的治疗新进展,第108页,急性中毒诊治标准总结,三大诊疗标准：,(1),相关毒物接触史,(2),特征性中毒表现,(3),检验证实（毒物判定）,四大救治标准：,阻止毒物继续吸收,特效解毒药拮抗中和,加速毒物从体内排泄,对症及支持疗法,急性中毒的治疗新进展,第109页,