急诊及院前快速诊断和抢救

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊及院前,快速诊断和抢救,迅捷对急救医学的意义,WHO的资料证实：,20的严重创伤因没有及时现场救治而死亡，,约2/3交通事故遇难者于出事后25分钟内死亡。,40-60心肌梗死病人在发病后数小时内死亡，其中70死于现场。,大量气道阻塞、溺水、电击伤等所致心跳骤停患者因没有最简单的现场复苏而身亡。,一、从接120 开始,要想快速诊断，必须尽可能早的获得患者的信息，而接听120 时就开始这方面的工作了。如得知病种为婴儿窒息，心绞痛，大出血，呼吸心跳骤停等要立即提高警觉，必须提前 干预。否那么到现场再处置谁也无力回天,干预,急救反响时间emergency response time,急救反响时间是指从呼救者拨打呼救 至救护人员到达事发现场之间的时间间隔。,根据时间与空间顺序,院前急救反响时间可被分解为：受理时间、信息传递时间、出车时间和道路行驶时间四个局部，每个时间段都直接影响着急救反响时间的长短。,兴旺国家的急救反响时间平均是几分钟 6-8分钟,我们国家由于急救网络设置区划不标准，反响时间多在10-15分钟,绍兴县的院前平均急救反响时间为12分58秒。,路堵，将成为急救反响时间不减反增的主要原因之一,二、提前 了解情况,原因一：报警者越感危急，就越慌乱，可出现：,1、所报地址难找，甚至口误导致地址南辕北辙，影响到达时间。,2、疾病描述片面，避重就轻。患者呼吸心跳已近停了，报警说患者胸闷、头晕等。患者室息了，报警说患者咳嗽。甚至只是哭，不知怎么了,原因二：最早发现漏报的重要信息，对时效紧迫疾病通过 指导让患者尽可能早的脱离继续伤害，争取外援，获得自救方法，为专业救治羸取时间。,三、主动 干预,有些病最好提前、主动的 干预：,婴儿异物窒息：就近门诊就治，指导家属自救。防止恶化病情。,疑似心绞痛，心梗：应用救心丸等自有药物，保持安静，就近门诊就治，就近药房购药。,大出血：自行压迫止血，包扎止血，体位止血，就近门诊救治。,脑中风：减小搬动，头偏一侧，提防呕吐误吸。,目击者参与救护、缩短急救反响时间、提高专业救护能力是提高院外复苏成功率的三大要素,触电：指导旁人帮其脱离电源，心跳停止者要指导旁人先行救治。,溺水：确认病情，呼吸心跳停止者要指导现场人清理呼吸道异物，人工呼吸，心脏按压等自救。,喝农药：嘱家属查找药瓶确认服用量，病情危急、路途遥远者，迎着救护车想法自送病人。指导其清洁口腔或去除染毒衣物。,煤气中毒：开窗通风，患者移至室外通风处。,不能按常规问诊，查体,一看，一摸，一问，得出大致诊断和处置医嘱,然后再补充查体，调整治疗，补充治疗。,一、,呼吸心跳停止,诉“昏迷，“叫不应，第一眼见患者无动静，面色苍白。,提示：呼吸心跳已停止。,处理：1、手触颈动脉、耳听呼吸音，眼看胸廓起伏。检查判断时间不超过3秒钟,2、立即心肺复苏。,如何判断心跳骤停和死亡时间？,0秒开始：心音，脉搏，血压测不出，意识丧失,10秒内：全身抽搐停止,20-30秒时，呼吸停止,30秒后，患者异常“平静，深昏迷,30-60秒时，瞳孔渐渐散大,体位低处出现小斑点,淡紫色尸斑 0.5-1h以上,下颌,颈尸僵 说明死亡2-3h以上,角膜枯燥，透明度逐渐丧失说明死亡5-8h 以上角膜混浊发白了，有个家人还非要让抢救,二、窒息,诉：“呼吸困难。第一眼见患者面色青紫、张口伸舌，双手护脖，表情痛苦。,提示：呼吸道梗阻窒息,1、正常成人：喉头水肿。,2、卧床老人：脓痰，食物，假牙坠入气道或舌后坠导致呼吸不畅。,3、婴幼童：异物吸入，急性喉炎。,处置：检查口腔、采用取出异物，胸腔挤压，刺破，吸引，口咽通道，气管穿刺，快速气管切开。解除窒息,三、快速判断死亡主因,快速死亡不外乎两种情况：,1、呼吸先停先呼吸衰竭处置：着重解决通气，有的病人口里有食物，心脏按压，气囊人工呼吸，后来才发现呼吸道不通畅。有的是脑血管病，中枢性呼吸衰竭，静脉通道迟迟没建立，无法应用呼吸兴奋剂，呼吸气囊通气效果无法保障，尽快气管插管建立有效人工呼吸就成了最终抢救成功的必要条件。,呼吸先停先衰的情况有：,窒息、上吊自杀，溺水，,特征：呼吸先停后，尚可有心跳或心脏电活动。,2、心跳先停先循环衰竭处置：着重解决循环,心跳先停的情况有：,刺激性停跳、心梗、心律失常、心衰、休克,特征：心电多为室颤或直线。由于半分钟就会导致呼吸继发停止，所以多无呼吸。有心脏病史。,处置：除颤，心肺复苏，心脏起博。,一：肠系膜血管缺血性疾病,是一种绞窄性动力性肠梗阻，老年人居多。由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前诊断困难，病情较一般绞窄性机械性肠梗阻更为严重。病因 发生于肠系膜动脉，特别是肠系膜上动脉者多于肠系膜静脉。可由以下原因引起：肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自主动脉壁上的粥样斑块；肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的根底上发生；肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬变门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态及外伤或手术造成血管损伤等。病理 栓子通常堵塞在肠系膜上动脉自然狭窄部，如结肠中动脉分支处或更远的部位；而血栓形成多发生在有粥样硬化的肠系膜上动脉主干近端约1cm长的范围内。不管是栓塞或血栓形成，堵塞血管的远端分支即发生痉挛。肠粘膜不耐受缺血，急性肠系膜动脉闭塞10分钟后，肠粘膜的超微结构即有明显改变，缺血1小时后，组织学上的改变即很清楚。粘膜坏死脱落，肠壁血液淤滞，出现发绀、水肿，大量富含蛋白质的液体渗至肠腔和腹腔。缺血持续长时间后，肠管平滑肌与浆膜将坏死，并出现腹膜炎。病人很快因中毒、大量体液丧失及代谢性酸中毒而发生休克。临床表现和诊断：病人以往多有冠心病史或有心房纤颤，多数有动脉硬化表现。血管阻塞越急，范围越广，表现越严重。动脉阻塞的病症又较静脉阻塞急，且严重。,肠系膜血管缺血性疾病,病症：剧烈的腹部绞痛是最开始的病症，一般药物难缓解，全腹性或局限性。阵发绞痛转为持续性。伴有频繁呕吐，呕吐物多为血性。局部病人有腹泻，并排出暗红色血便。病人的早期病症明显且严重，但腹部体征与其不相称，是急性肠缺血的特征。开始时腹软不胀，有轻压痛；此后腹部逐渐膨胀，压痛明显，肠鸣音消失，出现腹膜刺激征，说明已发生肠坏死。病人很快出现休克征象。化验室检查，白细胞计数在20109/L以上，并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现。腹腔穿刺可抽出血性液体。腹部X线平片在早期仅显示肠腔轻度或中度胀气，当有肠坏死时，腹腔内有大量积液，平片显示密度增高。腹部选择性动脉造影对本病有较高的诊断价值，不仅能帮助诊断，还可鉴别是动脉栓塞、血栓形成或血管痉挛。治疗应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。,急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识缺乏而误诊，一旦发生广泛肠缺血坏死，预后凶险，死亡率很高。,我们接诊的一例病人,始发病症很平凡：腹痛，一过性昏迷，呕吐不止,不起眼的细节：50岁，女，酒店效劳员，工作中突然“晕倒，醒来后表情憔悴，腹绞痛恶心，呼出120，常规处理查：无腹泻，肠鸣音弱或无，无明显腹胀、腹膨隆，到院后查立位腹平片、ECG，超声、腹部CT、都无明显特异性提示。血象白细胞高。血淀粉酶正常，请内外科会诊。外科腹腔穿刺无发现。,急诊的问题是：考虑到病情复杂凶险，苦无证据，只是推测，最后收外科，希望确诊后立即手术。,该病演变：收外科后病情加重，后转入心内科，后转地区医院，不久死亡，地区医院出院证显示：感染性休克，脓毒血症，多脏器功能衰竭。,二、胸腹致命的小伤口,初看上去很一般的伤口，伤口不长，创口平整，少血，污染少。,问题是：它有多深呢？指向何方？所指处有何重要脏器？,最怕的情况，见刀就拔，然后包扎、回来一缝了之。,个别特殊情况下，刺入胸腹的锐器不但不能去除，还要对其固定，防其进、出、活动。,例：年青男，胸背锐器伤，外观如划了一道刀痕，实着深还斜向胸腔，致血气胸,三、昏迷病人合并脊椎损伤,车祸、坠地致人昏迷者，多伴皮损、出血、骨折，可很容易发现。这些处理完后必须要考虑的一个问题：有脊椎损伤吗？如何固定和正确搬运。,1、颈椎：使用颈托，,2、胸腰椎：使用铲式担架，,低血糖昏迷,休息后不起，呼之不应，四肢对称僵直，双瞳孔等大，大小正常，对光反射迟钝。,心电图大致正常。严重长期低血糖可致不可逆脑损伤。,必查血糖，有无服降糖药病史。或既往类似病史。,年青人无故乏力意识障碍，糖尿病老人多发。,例：一外地女孩来安阳寻亲不着，住宿酒店，120到时，四肢不能动，只是眼球能动点，双眼泪汪汪的流个不停，多亏酒店效劳员晚上巡视及时发现打了急救 ，否那么睡到天明小命可能休了。,高速急救的隐患,高速分两半，问清哪里上高速，问清走哪一半，问清行驶方向。,出高速，特别是夜间，一定要穿反光背心等。,救护车警灯常明，警笛开大。接近事故堵车段，保持150米以上的间隔，除非封路或来车方向已停5-6辆大车。必要时走应急道，即最外车道。别被大车包饺子了。,担架车和铲式担架最好不要都拿下车，带铲式担架下车，医护紧跟担架抢救病人。,第一个到现场的医护人员需现场处置所有伤员。呼叫后援120车，对病人分类，现场救护指挥。直到有人接替。,1.24,高速连环车祸,被前后左右包饺子的救护车,一、脑出血,1、神志神志清转2,神志不清哪些情况能致神志不清？,1、呼吸、心跳无呼吸，心跳停止、室颤包括猝死心肺复苏。,2、呼吸不正常慢、快、不规那么、有异声、有分泌物,各种疾病引起的呼吸衰竭1，应用呼吸兴奋剂，必要时给予机械通气。2，对局部原发疾病进行干预。,气道开放差,呼吸道分泌物阻塞,呼吸道异物,3、心跳不正常血液动力学差,室性心动过速,大面积心梗,重度心衰,4、有颅内病变病症呕吐，瞳孔异常，既往头痛史,颅内压高甚至脑疝形成头痛，呕吐，瞳孔不等大处置：降血压，脱水、利尿，颅CT可鉴别诊断。,脑膜刺激致一过性昏迷剧烈呕吐，头晕，头痛鉴别：颅CT，诊断：蛛网膜下腔出血，处置：应用尼莫地平,伴体温升高或感染病史者，,1.1,、晕倒,倒而不起：又称“昏迷，“呼之不应，“不醒人事，“叫不醒，“晕过去了。常见于大面积脑出血瞳孔不等大，呕吐，呼吸深大，有汗，室颤、停搏无大动脉搏动。低血糖皮肤有汗，呼吸弱。,晕倒后不久苏醒：常见于体位性低血压逐渐好转，或轻度头晕，或蛛网膜下腔出血烦躁，脑膜刺激征出现，阿斯综合征心动过缓,睡不醒了、,上消化道出血急救处理,现场诊断,定性：病人及家属诉“吐血，如伴窒息，休克，昏迷。,1，解除窒息，2，问病史，3，试图止血的同时抗休克。4，搞清是大咯血还是大呕血，,估量：呕血至少大于250ml，发生失血性休克那么肯定超过500ml。出现晕厥、四肢冰冷、尿少、烦燥不安时，那么出血量在1200ml以上。,进一步处置,1，采取头低脚高位，轻拍