危重病人肠内营养的护理.

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人肠内营养护理,肠内营养的重要性和目的,肠内营养途径的选择,常用肠内营养制剂选择,肠内营养的护理,内容介绍,2,3,4,5,营养支持概念的发展,1,肠外营养,（,PN）：,是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。,肠内营养,（,EN）：,指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。,临床营养支持的新概念,途径,中心静脉（长期）,肠外营养 周围静脉（短期）,临床营养,管饲,肠内营养 要素型,非要素型,疾病特异型,组件型,天然膳食,营养支持概念的发展,在重症医学的综合治疗中,关键,是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合,目的,是维持与改善新陈代谢,代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要手段,早期临床营养支持,多侧重对热卡和多种基本营养素的补充,现代营养支持,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进,肠内营养实施和监测的细节更明确,进一步缩小了,PN,的使用空间,2009 ASPEN/SCCM,营养支持概念的发展,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进,1.,应当在入,ICU,后最初,24-48,小时内早期开始肠内营养，应当在,48-72,小时内达到喂养目标,2.,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养,3.,如果在入住,ICU,的最初,7,天内不能进行早期,EN,，无需进行营养支持治疗（标准治疗,）,2009 ASPEN/SCCM,要点,肠内营养实施和监测的细节更明确,肠功能评估,肠内营养时机,肠内营养剂量,肠内营养制剂选择,如何改善肠内营养的耐受性,并发症的预防处理,2009 ASPEN/SCCM,要点,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,危重病人为什么要行营养支持,?,不能正常进食,消化功能受损或吸收功能障碍,合成代谢减弱,分解代谢增强,病人容易发生营养不良,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能，增强机体抗病能力,危重病人营养支持的重要性,5.,预防,MODS,及,SESIS,4.,促进组织,修复,3.,减少机械,通气时间,ICU,时间,2.,控制血糖,减少并发症,1.,降低死亡率,营养不良及导致的感染增加 是除,CCU,外,ICU,病人是第一死亡原因,严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均,丢失,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍,存在的现象,组织丢失后，修复再生很困难,应激性高血糖是,ICU,病人普遍存在的现象,营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养,不良,和血源性感染相关，直接影响病人预后,延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为,后期的营养支持纠正,通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与,组织,修复的能量与代谢底物，维持组织器官,正常功能，调节免疫，影响疾病转归；,作为个体而言，营养支持,效果不显著；,PN,与,EN,的联合是必要的,非熟练的操作引发营养支,持的副作用,营养支持的时机很重要,血糖管理的重要性,危重病营养支持的途径,肠内,(Enteral Nutrition,EN),口服,(oral feeding),管饲,(tube feeding),经鼻导管,-(,短期膳食,),经皮导管,-PEG(,经内窥镜放置,)NCJ(,手术放置,),肠外,(Parenteral Nutrition,PN),外周静脉营养,(PPV),经外周静脉中心静脉营养,(PICC),中心静脉营养,(CVC),2006,中华医学会重症医学分会指南,营养途径选择,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期,(30,天,),鼻肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,肠外营养（,TPN),内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,经口营养不足,or,不可能,),长期,(30,天,),鼻肠管,NCJ,空肠细针穿刺造口术,or,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,为什么提倡肠内营养？,胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官,1.,肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位,2.,预防脓毒血症的发生和发展,胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的,经肠饮食,具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点,EN,应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血,1.EN,往往造成,2.,肠管过度扩张,3.,肠道血运恶化,4.,甚至肠坏死、肠穿孔,严重腹胀或腹腔间室综合征,1.EN,增加腹腔内压力,2.,增加反流及吸人性肺炎的发生率,3.,呼吸循环等功能进一步恶化,EN,营养优点,:,营养因子经门静脉进入肝脏,有利内脏蛋白合成及代谢调节,促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素、,SIgA,改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,肠内营养途径选择,（中国,ICU,危重患者营养支持指导意见）,肠内营养途径,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,PEJ,PEG,6w,误吸危险,无,有,-,21,-,鼻胃管,鼻空肠管,胃造瘘,空肠造瘘,肠内营养的途径,口服,瑞能,应当对接受,EN,的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（,E,级）,床头应抬高至,30,-45,（,C,级）,持续输注,EN,（,D,级）,使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（,C,级）,可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（,C,级）,2,次,/,日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（,C,级）,关于,EN,耐受性和充分性的监测,肠内营养剂分类（本身化合物性质和是否依赖机体消化功能）：,1.,以结晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。,2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂,(,聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。,3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂,(,特殊配制,),，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者的开同。,作用与用途：,预消化配方,：适用于胃肠道功能低下者，如需要低渣饮食的结肠手术或结肠镜前检查者，短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病，胰腺功能不全者。如爱伦多、百普素。,聚合物配方,：适用于肠道外疾病，如肿瘤放疗、化疗辅助治疗，围手术期营养补充，烧伤与创伤，神经系统疾患长期摄入不足者，心血管疾病恶病质时，孕妇，补充肠外营养不足或向肠内营养过渡者。如安素、能全素、能全力、复方氨基酸胶囊等。,肠内营养，护理是关键,并发症的预防,强调,“,三度,”,浓度、速度和温度,患者营养评估,选择营养途径,肠内营养并发症观察,胃肠道并发症,返流、误吸,机械性并发症,-,26,-,肠内营养给予的方式,一次性输给,间歇性重力滴注,连续滴注（泵入）,加强管道的护理,注意妥善固定鼻胃（肠）管,确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养,预防管道堵塞,预防非计划性拔管,执行无菌操作,注入药物,选用导管的管径过细,营养液稠厚,冲洗不充分,堵管的原因,加强管道的护理,连续输注时每,4,小时冲洗导管一次,每日输注完毕后冲洗导管,导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗,导管输注不畅的时,用,5ml,小针筒加压冲,胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）,用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗,-,等待数分钟,-,吸出液体,-,重复数次,直至冲洗干净为止,堵管的对策,1.,预防在先,2.,定时冲洗管道,3.,尽量减少经导管给固体口服药,4.,不能硬冲导管，以免导管破裂,5.,选择合适的导管,a.PEG,管，不易堵管，可用于匀浆饮食,b.,鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液,护理要点：,加强管道的护理,注意营养液输注的温度和速度,量由少到多,500ml1000ml1500ml2000ml,浓度由低到高,温开水,1/2,温开水,+1/2,能全力能全力,速度由快到慢,30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h,温度控制在,3740,1.,没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜,2.,加强病情观察尤为重要,3.,春、秋和冬季时，应使用加温器,护理要点：,注意营养液输注的温度和速度,并发症的观察和处理,胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀,返流、误吸,机械性并发症：导管阻塞、移位,感染方面的并发症,：,营养液、管道感染，吸入性肺炎,代谢性并发症：,水、电解质失衡，维生素缺乏，肝酶谱异常,其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,-,34,-,EN,并发症的观察与预防,与病人情况相关,胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低,蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良,与肠内营养制剂相关,气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低,与,EN,输注速度相关,推注或输注速度过快,其它原因,菌群失调、感染发热、营养液污染,并发症,恶心,呕吐,腹泻,国内外统计,10%40%,-,35,-,EN,并发症的观察与预防,与病人情况相关,胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床,与肠内营养管相关,营养管材质较硬，管道较粗，置管位置,与,EN,输注速度相关,推注或输注速度过快,其它原因,昏迷,并发症,返流,误吸,国内外统计,11%23%,-,36,-,胃肠道并发症的预防,逐渐加大量,控制速度,注意浓度、速度和容量,温度的控制：,3040,选择适合,EN,制剂,纠正低蛋白血症,无菌配制营养液,消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维,严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养,胃潴留、返流和误吸的原因,胃肠的排空延迟,贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全,人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压,返流液若未及时吸出可致误吸,误吸是最为严重的并发症,胃潴留、返流和误吸的护理,通常每,4,小时监测胃残留量,胃内储留量,200 ml,，维持原速度,胃内储留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,胃内储留量,200 ml,，暂停输注或降低输注速度,也可使用胃动力药,抬高床头,3045,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导,意见（,2006,）,胃潴留、返流和误吸的护理,翻身拍背注意事项,应在管饲前进行,翻身时暂停管饲，以免因搬动,翻身后听诊双肺呼吸音是否对称,吸痰注意事项,管饲前吸尽气道内痰液,痰多的患者，应随时按需吸痰,管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰,动作轻柔，吸痰管插人不宜过深,一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,采用肠内营养泵持续匀速输注,呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。,采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压,引出，而防止误吸。,胃潴留、返流和误吸的护理要点,-,41,-,控制速度,半卧位,返流