肾穿刺活检术50288课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肾穿刺活检术,北京协和医院肾内科 苏颖,1,.,肾穿刺活检术北京协和医院肾内科 苏颖1.,历 史,1930年 肝活检术,1951年 肾活检术,2,.,历 史1930年 肝活检术2.,肾活检术的进步,1、超声定位,2、穿刺针的改进,3,.,肾活检术的进步1、超声定位3.,肾穿刺的目的,明确诊断,了解病理损害程度,观察治疗反应、制定下一步治疗方案,评估预后,4,.,肾穿刺的目的明确诊断4.,病例一,患者，男，18岁,因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。,尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl,肾功能正常,入院后患者尿量正常，血压高，,24小时尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl,B超：双肾12.0cm,5,.,病例一患者，男，18岁5.,病例二,患者，女，14岁,因间断发热、下肢皮疹4个月入院。,尿常规：PRO 2+ERY，,强的松30mg/d治疗2个月后，,24小时尿蛋白0.55g，ERY50/ul,ANA 1:160，dsDNA(-),ENA(-)，r球32%,ESR 73 mm/h,6,.,病例二患者，女，14岁6.,肾穿结果,免疫荧光：,可见5个肾小球，,IgG：+沿Me颗粒样弥漫沉积，,IgA：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，,IgM：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，,C3：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，,C4：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，,Fi：-，,C1q：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，,HBsAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，,HBcAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积；,7,.,肾穿结果免疫荧光：可见5个肾小球，7.,光镜检查：,全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻开放良好，GBM未见增厚，包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞浸润，未见明显纤维化。,8,.,光镜检查：8.,诊 断:,系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎（II型）,9,.,诊 断:系统性红斑狼疮9.,肾活检的目的,明确诊断,了解病理损害程度,观察治疗反应、制定下一步治疗方案,评估预后,10,.,肾活检的目的明确诊断10.,病例三,患者，女，31岁,因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。,入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul,SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl,血象三系减少,ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78,11,.,病例三患者，女，31岁11.,诊 断,系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎（VI型）,慢性肾功能衰竭,（尿毒症期）,12,.,诊 断系统性红斑狼疮12.,肾穿刺的目的,明确诊断,了解病理损害程度,观察治疗反应、制定下一步治疗方案,评估预后,13,.,肾穿刺的目的明确诊断13.,肾活检确实重要吗？,更正诊断：5060%,改变治疗方案：2050%,14,.,肾活检确实重要吗？更正诊断：5060%14.,肾活检适应症(一),肾病综合征,系统性疾病肾损害,不明原因急性肾功能衰竭,15,.,肾活检适应症(一)肾病综合征15.,肾活检适应症(二),蛋白尿,轻度蛋白尿伴血尿,孤立性血尿,不明原因的慢性肾功能衰竭,移植肾失功,16,.,肾活检适应症(二)蛋白尿16.,原发性肾病综合征,微小病变,系膜增殖性肾炎,膜性肾病,局灶节段硬化性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,17,.,原发性肾病综合征微小病变17.,特殊类型的肾病综合征,糖尿病肾病,小儿肾病综合征,一般不做肾穿刺！,18,.,特殊类型的肾病综合征糖尿病肾病18.,病例4,患者，女，43岁,因双下肢浮肿2个月入院,入院检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl,24h尿蛋白5.5g，,血Alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl,空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl,眼底检查（）,19,.,病例4患者，女，43岁19.,肾活检结果,免疫荧光：,IgG2+Me沉积,IgM+,光镜检查：,中度系膜增殖性肾炎,电镜检查：,系膜区可见电子致密物沉积,20,.,肾活检结果免疫荧光：IgG2+Me沉积20.,诊 断,慢性肾小球肾炎,中度系膜增殖型,肾功能代偿期,2型糖尿病,21,.,诊 断慢性肾小球肾炎21.,糖尿病肾穿刺指征,肾损害明显，但病程较短,大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变,大量蛋白尿伴有明显血尿,22,.,糖尿病肾穿刺指征肾损害明显，但病程较短22.,小儿肾病综合征肾穿刺指征,对正规激素治疗无反应,反复复发的肾病综合征,23,.,小儿肾病综合征肾穿刺指征对正规激素治疗无反应23.,系统性疾病肾损害,SLE诊断、分级、判断预后,系统性血管炎,干燥综合征,类风湿性关节炎,24,.,系统性疾病肾损害SLE诊断、分级、判断预后24.,急性肾功能衰竭,急性肾小管坏死不必行肾穿刺,任何不明原因的ARF均应,尽早行肾穿刺！,25,.,急性肾功能衰竭急性肾小管坏死不必行肾穿刺25.,非肾病性蛋白尿,尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害,的危险因素，建议肾活检明确诊断。,尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害26.,轻度蛋白尿伴血尿,IgA肾病：典型病史，间断蛋白尿。,感染后肾炎：持续性蛋白尿6月。,系统性疾病：应做肾穿！,27,.,轻度蛋白尿伴血尿IgA肾病：典型病史，间断蛋白尿。27.,孤立性血尿,多数不主张肾穿刺！,定期随访,28,.,孤立性血尿多数不主张肾穿刺！28.,原因不明的慢性肾功能衰竭,如证明为晚期病变，不必行肾穿！,29,.,原因不明的慢性肾功能衰竭如证明为晚期病变，不必行肾穿！29.,移植肾失功,鉴别：,急性排异与急性肾小管坏死,急性排异与慢性排异、环孢A,肾毒性,30,.,移植肾失功鉴别：30.,肾活检,绝对禁忌证：,活动性出血倾向!,31,.,肾活检绝对禁忌证：31.,相对禁忌证：,肾脏：多囊肾,孤立肾,急性肾盂肾炎,肾周脓肿,肾脏肿瘤,32,.,相对禁忌证：32.,相对禁忌证：,全身情况：,未能控制的高血压(160/95mmHg),尿毒症,肥胖症,患者不能合作,33,.,相对禁忌证：33.,肾活检术前准备,一、肾脏影像学检查,二、控制血压,三、凝血功能检查：,药物,血小板计数10010,9,/L,PT、APTT,出血时间,四、尿细菌培养,34,.,肾活检术前准备一、肾脏影像学检查34.,肾穿刺活检术,1、解剖定位,2、超声定位/X-ray定位,3、手术 16G穿刺针,4、术后护理,35,.,肾穿刺活检术1、解剖定位35.,开放肾活检,优点：并发症相对少,取材好,缺点：费用高,创伤较大,麻醉,36,.,开放肾活检优点：并发症相对少36.,开放肾活检,适应症：孤立肾,其它高危险患者,37,.,开放肾活检适应症：孤立肾37.,移植肾穿刺活检,优点：,操作相对简单,安全性好,穿刺方法：,38,.,移植肾穿刺活检优点：38.,肾活检标本的检查,取材的评估,肾组织检查：光镜检查,免疫荧光,电镜检查,39,.,肾活检标本的检查取材的评估39.,病例 4,患者，男，22岁,因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院,入院检查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul,24h尿蛋白 0.45g,TBil 3.3mg/dl，Dbil 0.8mg/dl，,SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl,40,.,病例 4患者，男，22岁40.,肾活检结果,免疫荧光：,全部阴性,光镜检查：,16个肾小球，肾小球细胞数无明显增多，毛细血管襻开放良好，GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。肾内小血管未见异常。,电镜：,GBM明显增厚，肾小球固有细胞内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾小管上皮细胞糖元增多。,41,.,肾活检结果免疫荧光：全部阴性41.,诊 断,糖元累积症,42,.,诊 断糖元累积症42.,肾脏病变预后的评估,光镜检查,小管间质病变程度意义更为重要！,43,.,肾脏病变预后的评估光镜检查43.,肾穿刺的并发症,疼痛：血块,出血：肉眼血尿 2%,肾周血肿 2-3%,动静脉瘘形成：10%,其它,死亡：0.2%,44,.,肾穿刺的并发症疼痛：血块44.,肾活检诊断结果,Royal Infirmary of Glasgow,UK,1975-1996,（890例,),原发性肾小球疾病 55%,间质性肾炎 8%,系统性疾病 25%,其 它 3%,诊断不明 9%,45,.,肾活检诊断结果Royal Infirmary of Glas,谢 谢！,46,.,谢 谢！46.,