5.-小儿泌尿系统疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿泌尿系统疾病,四川大学华西其次医院儿科成都天使儿童医院肖侠明 XIAO Xiaming,Pediatric urology, nephrology,The structures of urinary system,are the kidneys, ureters, urinary bladder and the urethra.,There are three major functions of kidney,-excretion, maintenance of water balance and regulation of the acid-base balance.,第一节 肾病综合征,(nephrotic syndrome),儿童泌尿系统疾病以肾病综合征为最常见。,凡有,三高一低,，即,大量蛋白尿,(massive proteinuria,尿定性,2,次，,+,，,+,，,24,小时尿定量,50mg/kg,；或,40mg/m2.h),，,低蛋白血症,(45g/L),或低白蛋白血症,(hypoalbuminemia,5.7mmol/L,或,220mg/dl, TG,LDLP,VLDLP inc.),以及水肿,(marked pitting edema,可重,anasarca,，可轻,due to plasma permeability dec, blood volume dec. sodium & water retention, underfill),者，即可诊断肾病综合征,Clinicopathologic changes of primary NS,7岁以下80%大多为idiopathic NS-微小病变型肾病glomerular basement membrane widen(GBM-damaged by T cells release a soluble factor),appear minimal change disease (MCD, - microscopy)，epithelial cell足突融合foot process fusion (podocytopathy,electro-microscopy) -裂孔permeability increase.尿中有选择性(selective)蛋白质丧失(protein-losing,园盘电泳以小分子、中分子为主)，血尿较稍微或无血尿，一般无高血压，肾功能多正常，对皮质激素治疗大多敏感，常于用后4周内蛋白尿消逝，复发率也低些，一般不必作肾活检。,2. Nephritic nephrosis,7岁以上肾炎型肾病综合征增多(20%)，,病理上常为系膜增殖性肾炎(mesangial proliferative glomerular nephritis, MsPGN)，,少数为局灶节段性硬化性肾炎(focal and segmental glomerolosclerosis ,FSGS & 足突融合)。,蛋白尿不呈选择性(non-selective)，血尿多见，血压增高，肾功能有特别。,或者还有血清C3补体下降，尿中纤维蛋白降解产物(FDP)增高,3. Secondary nephrosis,继发性肾病综合征多呈肾炎性肾病综合征，常继发于过敏性紫癜肾炎,purpural nephritis,，红斑狼疮性,(SLE),肾炎,diabetic nephropathy,HLD,。,不少病例难治愈，常需肾活检,renal biopsy,确诊病理组织学类型。,过敏性紫癜,过敏性紫癜：诊断依据:,1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。,2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏病症。,3.试验室检查：血常规白细胞正常或轻度上升；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA局部病例可增高，血清补体正常。,过敏性紫癜表现,临床表现,过敏性紫癜治疗,1.一般型紫癜单纯皮肤紫癜：留意休息及对症治疗(可用抗血小板分散药物如双密达莫片、维生素C、维生素P等)。,2.如合并关节或腹部病症：首选糖皮质激素治疗。,3.如合并肾脏病症：按过敏性紫癜肾炎治疗推断临床类型，必要时行肾组织活检推断病理类型作分型治疗。,治疗药物选择,1.一般型紫癜单纯皮肤紫癜：可用抗血小板分散药物如双密达莫片(35mg/Kg/d)(不超过150mg/d)、维生素C、维生素P等。,2.合并关节或腹部病症：首选糖皮质激素治疗，静脉使用效果较佳，病症缓解后逐步减量并停用；留意观看和预防糖皮质激素副作用。3.消化道出血者作为急诊处理并留意亲密观看病情变化。,4.消失尿检特别等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎：明确临床类型，必要时行肾组织活检推断病理类型作进一步分型治疗。,过敏性紫癜肾炎,多数良性经过,预后好,但病程迁延,均有复发,平均复发2次,多由上呼吸道感染诱发,屡次复发者临床常由轻型转入重型。偶发急性肾衰或慢性肾衰。肾脏受累者有显著的IgG亚类失调,IgG1显著低下。血管内皮生长因子(VEGF)和内皮素-1(ET-1)的变化与肾病理损伤、肾血管损伤程度相关。预后与病理类型、有无肾小管损伤、是否承受正规治疗(包括足够疗程)有关。麻疹减毒活疫苗帮助治疗紫癜肾炎,1年内复发率降低,尿检恢复正常。,狼疮肾炎,病理上细胞增生,细胞凋亡明显,肾组织的增殖细胞核抗原(PCNA)及凋亡相关基因,细胞凋亡蛋白Caspase-3参与肾小球、肾小管的细胞凋亡 。,肝豆状核变性hepatolenticular degeneration, HLD,Wilson”s disease,1912,本病是一种铜代谢障碍病，属常隐(AR)遗传，由于13q14. 2123缺陷 ,该基因表达肝肾的铜转远P-型ATP酶，致肝胆转运铜力量下降及铜与肝脏合成的2球蛋白结合，形成铜兰蛋白 (CP)削减。铜在体内蓄积 ,尤以肝、脑前额和豆状核、肾、角膜中(Kayser-Fleischer角膜色素环)含量最多，故可消失多脏器损害表现。少数病儿以肾病表现起病，或以肾病表现为主，极易误诊为肾病，但按肾病治疗疗效不佳，应特殊留意排解本病。,4.,先天性肾病综合征,(CNS)Congenital nephrosis,发病于3个月1岁以内，临床表现重，,治疗反响差者，多为常染色体隐性(AR)遗传的先天性肾病综合征。我国少见Finland type。,IgA,肾病,经典的定义是JeanBerger于1968年提出的，即临床表现有血尿,肾小球系膜增生，伴布满的IgA沉积。,IgA肾病的临床分型:分为单纯性镜下血尿型、尿检特别型、反复发作肉眼血尿型、新月体型、大量蛋白尿型、高血压型、终末期肾衰型等7型。依据不同的临床亚型,可实行分而治之的方法，从而明显提高IgA肾病的治疗效果。,Alport,综合征,以血尿、耳聋、肾功能减退为临床特点。,85%,的,X,连锁显性遗传型的相关基因,COL4A5,的突变,但女性患者少,其,COL4A5,突变呈杂合状态,临床表现轻重不一。,6. Gluco-corticosteroids therapy,肾诊确诊后应开头服泼尼松prednisone,60mg/m2.d,或2mg/(kg.d),共4周，此时如一周内连续3次尿蛋白阴性(shift to negative)，说明激素高敏感(steroid responsive)，可改用40mg/m2. or 1.5mg/kg, 4周;隔日顿服(q.o.d)4 wks，,或渐渐每2周减泼尼松5mg，用隔日疗法，总疗程不少于612个月,7. recurrences,48周尿蛋白阴转:为敏感。,如治疗8周蛋白尿仍不阴转或复发再治无效，说明激素不敏感。,有时还有激素依靠(SD)或耐药(resistant)，,或者治疗后频繁复发(FR,HLA-DR9)，半年2次或者一年3次，称犯难治性(intractable)肾病综合征，占10%20%，此时宜作肾活检。,有时非特异性上呼吸道感染(URI-RSV)可促发肾病频繁复发。,冲击疗法,pulse therapy,复发系指尿蛋白阳性,(+),，或定量,4mg/m2.h,及,1,微球蛋白,(micro-globulin),增高。复发病例可用甲泼尼龙,(,甲强龙,methyl prednisolone,)20 mg/(kg. d),，,(40mg1.5g/amp.),静注,36,次，,PRN(,或地塞米松,dexamethasone,2 mg/kg. d,，静滴,36,次,),，冲击疗法,.,8.血管紧急素转换酶抑制剂ACEI,除第1代的卡托普利(captopril 25mg，2/d)以外，更推举用其次代的依那普利(enalapril, 10mg，2/d),或苯那普利(benazepril 5mg,2/d)，,福辛普利(fosinopril,10mg/d),血管紧急素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧急素受体1拮抗剂(ARB)等,能降血压以外，还可降低肾小球高灌流，有效削减蛋白尿、延缓肾功能衰竭的进展, 改善肾功。,RAS阻断剂(包括ACEI和ARB)为慢性心衰治疗的主要基石,应长期维持治疗,以降低死亡和住院的危急。,9. Other immuno-suppressants,如仍无效可加用其次种免疫抑制剂，,首选环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX),10 12mg/(kg. d)静滴2d，,then 每2周一次，48周。,或22.5 mg/(kg. d)口服812 wks。,次选6-巯基嘌呤(6-MP，2 mg/(kg. d),或苯丁酸氮芥(chloambucil,0.2 mg/(kg. d)，,3个月一疗程。,10. Newer drugs,必要时再用环孢素A (cyclosporin A,CsA),6 mg/(kg.d)共8周，以后减至3 mg/(kg. d),数周。,无效最终用新型免疫抑制剂酶酚酸酯(麦考酚酯，mycophenolate mofetil, MMF)，它能选择性抑制乌嘌呤核苷酸，抑制T、B淋巴细胞增生，常用1020 mg/(kg.d)。12g/d,bid,3M.,此外，为激活免疫(immunomodulator)可加用左旋咪唑(Levomisole)2.5 mg/kg，隔日一次共24周。,11. anti-coagulation, coagulants,有的难治性肾病合并有高凝状态，此时血浆纤维蛋白原浓度,6g/L,，抗凝血酶浓度,1mg/L,，这样宜用尿激酶,(urokinase,，,36,万,U/d),静滴，,肝素,(heparin 1 mg/(kg. d),或,低分子,量,肝素,LMWH(,依诺肝素,enoxaparin 5000U/,次，静滴。,12. diuretics,对顽固性(refractory)水肿者常选呋塞米(速尿，furosemide 1 mg/(kg.次)参加低分子右旋糖酐(dextran)250ml中静滴，每日23次。,13. albumin,血浆白蛋白过低者宜用人体白蛋白(human albumin 1g/(kg.次),静滴。,仍尿少者用利尿合剂(低分子右旋糖酐25ml/(kg.次)，加酚妥拉明phentolamine 10mg/次，多巴胺dopamine 20mg,静滴)。,如水肿伴腹泻时更应留意水、电解质及酸碱平衡，防止死于循环衰竭。,14. Bone disorder,长期用皮质激素治疗必定发生负氮、钙、钾平衡，需留意补充维生素D(每日400U即10mg)和钙剂(如calcium carbonate,纳米钙、迪巧钙、钙尔奇-D、巨能钙等)，,以防骨质疏松(osteoporosis)和身材矮小(short status)。,有长期高血脂症(hyperlipidemia)时，宜口服降血脂药，例如3-羟-甲基戊二酰辅酶(HMG-coA)复原酶抑制剂 (statins),糖皮质激素疗法,(,glucocortic hormone therapy,),一、肾上腺皮质激素的生理、药理作用及适应证,由肾上腺皮质束状带分泌的氢可的松(cortisol,PTC-8:00 120620nmol/L,PT-16:00 85460 nmol/L)和可的松(cortisone)，受垂体前叶促皮质素adrenocorticotrophic hormone, ACTH, 578ng/L的调整器控。,糖皮质激素,生理功能,特别广泛、简单，能上升血糖，抑制蛋白质合成，促使脂肪分布特别，形成向心性肥胖；促进肾小管保钠、排钾、排钙;,剌激红细胞和血小板的生成，削减淋巴-单核细胞及嗜酸性粒细胞，抑制免疫活性细胞;,促进房室传导；增加胃蛋白酶和盐酸的分泌而食欲增加，对抗生长激素、胰岛素、甲状腺素及性腺的功能，对中枢神经有兴奋作用，带来欣快感等。,大剂量肾上腺皮质激素,(adrenocorticosteroid)的药理作用，有,非特异性抗炎抑制炎性介质作用、抗毒作用、抗过敏作用、抗休克作用、抑制免疫以及退热作用等。,各类,GC的特点,长效GC对HPA轴作用强且长久，但抗炎活性强，因此适用于短期治疗及其他GC反响不佳或无效的患者；,短效GC几乎无HPA抑制作用，但抗炎活性弱且类盐皮质激素作用大；,中效GC如甲泼尼龙起效快速抗炎活性强，且对HPA轴抑制作用相对弱，长期服用安全性高。因此广泛用于各系统重型疾病。,1. 神经系统疾病,应,用,细菌性化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、各种病毒性脑膜炎、中毒性菌痢、败血症、中毒性脑病、脑水肿、颅高压、脱髓鞘脑病、急性播散性脑脊髓炎、,Reye综合征、脑血管炎伴偏瘫综合征、急性小脑共济失调综合征、感染性神经根神经炎(格林-巴利综合征,GBS)、横断性脊髓炎、多发性硬化、视神经萎缩、婴儿痉挛、面神经瘫及重症肌无力等以及神经系统疾病合并重型肺炎、肺水肿、急性肺损伤(acute lung injury,ALI)、呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS) 。,2. 风湿性疾病,应,用,风湿热、 风湿性心肌炎、类风湿性关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮症、多发性大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞病,(Behcet病) 等。,3. 重型肺炎,应,用等,肾病综合征, 造血系统肿瘤,血小板削减性紫癜,粒细胞削减症,溶血危象,肾上腺皮质功能低下或危象,高敏综合征,过敏性休克, 重型皮炎,湿疹,剥脱性皮炎,S-J综合征,荨麻疹等。,糖皮质激素禁忌证,(contraindications)：,肾上腺皮质功能亢进确定禁忌、水痘、结核病、真菌感染、糖尿病、溃疡病、高血压等相对禁忌。,糖皮质激素不良反响的防治,GC作用广泛，但副作用有时特别严峻，甚至为致死性。因此临床医师重视用药标准化,应严格把握适应证与禁忌证，依据疾病种类、治疗目的、病情程度等选择适宜的药物种类、剂量、给药途径及疗程，留意以下几点：,初始剂量足量；,长期用药后撤药及停药应渐渐减量；, 长期应用时以适宜的最小剂量维持；, 准时处理反跳现象；, 亲密监测不良反响。,首先防止激素滥用,激素退热，避开穿插感染；其次,在长疗程之前，作胸片排解肺结核，查尿糖、血糖排解糖尿病，问病史、体检排解溃疡病。同时饮食上宜高蛋白、低盐，防止发胖，并补充氯化钾、钙剂，监测身高、血压及骨质疏松。一旦遇感染，要加强抗感染治疗。长期口服糖皮质激素时，停药要慢，必要时停药前后静滴ACTH 2550U,1d2d，以防自身肾上腺皮质功能衰竭。,用药期间患水痘，要快速将皮质激素减量，静注丙种球蛋白以防发生重型水痘。,服激素引起的库兴样综合征(Cushinoid syndrome)，如肥胖(obesity)、多汗(perspiration)、长毛(hirsutism)、手掌和面部多血(polyemia)，皮肤紫纹(skin purple striae)以及溃疡出血(ulcer hemorrhage)，大多于停药后渐渐消退。,糖皮质激素疗法的剂量与疗程,1.大剂量短疗程和冲击疗法(pulse therapy):,适合于各种重型感染，常用氢化可的松hydrocortisone succinate,10mg/(kg d),静滴3d7d。或用甲泼尼龙methyl prednisolone natrium succinate,甲强龙,(美卓乐片4mg/T),0.04g,0.5g/支,220mg /(kg.d)，静滴3d7d。,中枢神经系统感染、疾病，常用地塞米松(dexamethasone Na phosphate)，更有利于减轻脑水肿和降低颅内高压。一般用o.51mg/(kg d),静滴。短疗程可突然停药。,2.中疗程:,约2周4周，常用于结核性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、脑血管炎伴偏瘫综合征、急性小脑共济失调综合征、感染性神经根神经炎(格林-巴利综合征)、横断性脊髓炎、面神经瘫、剥脱性皮炎、S-J综合征等。,常用泼尼松prednisone acetate,12mg /(kg d)。婴儿痉挛用ACTH 25U50U,静滴10d14d;泼尼松口服4周。,3.长疗程:,约12周。适合于多发性硬化, 风湿热, 风湿性心肌炎, 风湿性疾病,肾病综合征, 造血系统肿瘤等。,常用泼尼松2mg/(kg d),(一般40mg/d),3周4周；10mg，3/d，2周；10mg，2/d，2周；5mg，3/d，2周；5mg，2/d，2周；5mg/d，1/d，1周，共12周。,病情稳定后，可将2日量隔日alterative day早晨顿服。,其次节 急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis,AGN,急性呼吸道感染(ARI)广泛应用青霉素后，链球菌感染后急性肾小球肾炎(PSGN)大为削减。患急性肾炎有下行性浮肿(edema)、高血压(hypertension)及血尿(hematuria)，,只要卧床休息，低盐饮食，大多23周以内，水肿消退，血压下降，肉眼血尿消逝，但镜下尿特别可持续3个月。,1. pathogenesis of AGN,Preceding suppurative tonsillitis, scarlet fever,pyoderma infections caused by group A-beta streptococci nephritogenic strains,(M-protein endostreptocin & nephritic stain associated protein,NSAP) latency 13 wks- produce Ag-Ab immunocomplex,then activated complement, induce glomerus inflammation response,GIR dec. Na,H,2,o retention proteinuria(protein+.+), hematuria ,and casts urine,RAAS,Juxtaglomerular apparatus & mecula densa secret and release renin(alpha2 globulin),angiotensinogen angiotensin-1ACE- angiotensin-2AT receptor-vasocontriction,result in hypertension(120/80 mmHg).,Children BP=80+age time2,2. severe nephritis,病程极期10%的急性肾炎可并发,高血压脑病hypertensive encephalopathy,(burred vision, convulsion, coma)、,循环充血(severe circulation congestion,tachypnea, tachycardia ,hepatomegaly),或急性肾功衰竭(acute renal feilure,3hyperK,Mg,P;hypoNa,Ca,Cl,BUN.Cr inc. metabolic acidosis)。,假设治疗23周后，病情无好转，且水肿加重，血压增高，尿特别更明显，肾功如BUN、肌酐增加，则提示急进性肾炎(acute progressive nephritis )，此时如作肾活检多有新月体形成 crescent formation,乙型肝炎病毒相关肾炎,Hepatitis B virus associated glomerulonephritis,(HBV-GN),小儿乙型肝炎病毒(HBV)感染者,局部发生肝炎,且此种肝炎临床表现多样。HBV-S基因有变异。,局部发生乙型肝炎病毒相关肾炎,临床表现不一，预后较差些。,Anti-HBs.c.e Ag-Ab positive, renal tissue section HBV-AG,HBA-DNA +,病理呈膜性肾病,在肾小球有HBsAg沉积,HBV均为adw血清型。to confirm diagnosis,3. Tx of acute nephritis,rest at bed 23wks ,low-salt(60mg/Kg/d). Protein(0.51g/Kg.d) therapy,penicillin IM, for 1014 day furosemide or hydrochlorothiazede (1mg/Kg.d)diuretic therapy anti-hypertensive agents :,reserpine, nifedipine, captopril,nitroprusside sodium:10mg/100ml,Ivdrip,.,急性肾脏损害,(急性肾衰竭Acute renal failure),急性肾脏损害(acute kidney injury,AKI;,5-levels:renal risk, injury, failure, loss,ESKD)。,患者有少尿,无尿。尿量(urine volume)反映重要脏器、肾脏的灌注量，尿量正常为12 ml/(Kg.hr)，假设1ml/(Kg.hr)，而无肾脏疾病时，是低血容量信号。,4.,急性肾衰竭输液,acute renal failure,IV infusion therapy,(1) 少尿(oliguric ,400ml/d)、无尿期(anuric phase,5mmol/L时，在葡萄糖液中加胰岛素(4g糖加1单位)；加葡萄糖酸钙以对抗钾；,口服20%甘露醇5ml/kg、次致泻而增加钾的排泄。,血磷4mmol/L时，口服氢氧化铝凝胶以削减磷的吸取,Polyuric phase,(2) 多尿期(2023ml/d)输液,按全日尿量等量输液，或削减1/3液量。留意钠、氯平衡，防止低钾血症。,尿量过多时可输入血管加压素vasopressin,5U,以掌握尿崩现象。,5. Chronic nephritis,待肾炎持续或反复发作超过1年，且有肾功能损害时，归为慢性肾炎。,个别病例开头诊断即为慢性肾炎而无急性肾炎病史，应予留意。,此时肾脏呈小白肾特征，活检有硬化性肾炎转变，预后差，常需间歇性腹膜透析intermittent peritoneal dialysis或血液透析blood dialysis (blood purification)，,最终甚至需要作肾移植renal transplantation。,我院一例14岁发病，曾3次作肾移植，于26岁时病故。,6.,慢性肾衰,(CRF),CRF进展中常伴大量蛋白尿、高脂血症、肾小球硬化及间质纤维化.,目前全世界约110万CRF患者承受透析治疗,并以每年7%的速度增加。在儿科由于CRF常呈隐匿性,表现为非特异的生长缓慢、贫血,易漏诊、误诊;病程长、费用昂贵,而且目前相当多的小儿尚无社会医疗保障,不能坚持治疗;医疗资源缺乏。CRF占小儿泌尿系住院患儿的4%。导致CRF的原发病以慢性肾炎、NS为主,先天/遗传性肾病占25%。在肾功级及ESRD中,仅20%承受过透析治疗, 仅30例承受了肾移植(5%)。,慢性肾脏病,(CKD),目前,全球共有5亿人(1/10)患有不同程度的慢性肾脏病(CKD),end stage renal disease(ESRD),大约有150万人依靠透析连续生命,等待肾移植。,由于CKD增加肾衰和卒中的危急,所以估量在2023年将有3600万人早逝。,World Kidney Day世界肾脏日,IFKF Activities - World Kidney Day 2023 - Thursday March 9 2023,Early Detection and Prevention of Chronic Kidney Disease 主题为“肾脏病早期诊断和预防”,慢性肾脏病的定义将依靠是否存在肾损伤证据和肾小球滤过率(GFR)综合推断。,慢性肾脏病防治具有“三高”和“三低”特点。“三高”指慢性肾脏病患病率高、心血管疾病合并率高和死亡率高;“三低”指公众对慢性肾脏病的知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低。,首个,“,世界肾脏日,”,我国40岁以上人群慢性肾脏病患病率高达8 9，而尿毒症患者平均每年医疗花费超过10万元。与其他危 害人类安康的重大疾病相比，慢性肾脏病表现得更为隐匿，起病时没 有明显病症，常常在开头就医时已经进展成为尿毒症。将每年 3月份的其次个星期四作为世界肾脏日的宣传日，2023年的主题是“关 爱安康，呵护肾脏及早诊断，乐观预防”。早期预防:对可能引起慢性肾脏病的疾病(如糖尿病、高血压等)和危急因素(如吸烟、高脂血症等)进展准时有效的治疗和干预;准时治疗:对已有轻、中度慢性肾脏病的患者准时治疗,延缓或逆转慢性肾脏病的进展,防止尿毒症及其心血管并发症发生。经过 早期乐观治疗也可以有效地掌握其进展，与安康人一样正常生活。,7. treatment of chronic nephritis,Symptomatic therapy, Chinese traditional medicine traditional Chinese medicine,Herb nephropathy,“,中草药性肾病”,能导致肾损害的中草药有,:,马兜铃、雷公藤、木通、益母草、草乌、苍耳子、苦楝皮、天花粉、斑蝥、雄黄、朱砂、蜈蚣、全蝎、鱼胆、蜂毒、砒霜、巴豆、棉酚、山慈菇、苦楝皮、土贝母、牵牛子、芦荟、益母草、土荆芥、海马、昆明山海裳、野百合和使君子等。,