【实用资料】一例败血症患者的护理查房PPT

*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例败血症患者的护理查房,目录,1,2,3,4,病史介绍及相关检查,护理目标及措施,治疗方案,知识拓展,病史摘要,患者吴凤，女，,52,岁,因“发热,25,天，心悸,2,天“，收入我科。,患者于,7,月,27,日开始无明显诱因出现发热，体温未测，无头昏头痛、咳嗽咳痰、畏寒乏力、腹痛腹泻、胸闷心悸等症状，未予重视，持续三日后患者自行口服消炎药（具体不详）后，发热情况可控制，但停药后患者再次出现发热，并多为夜间发热，白天体温降至正常，,8,月,6,日出现口唇疱疹，患者均未做特殊处理，持续至今，今日为求进一步诊治来我院门诊，行胸片检查未见异常，门诊以”发热待查“收入我科治疗。患者发病以来食欲稍差，精神尚可，睡眠正常，体重未监测，大便便秘，小便尿黄色。,首次病程,生命体征,1,既往史,2,初步诊断,3,无特殊病史，无烟酒史，否认肝炎、结核病等传染病史，无过敏史,体温36.5，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压107/80mmHg,心悸待查：病毒性心肌炎？,发热待查：上呼吸道感染？,诊疗计划,8,月,20,日，患者入院，完善相关辅助检查：三大常规、血生化、风湿、血培养、心电图、血培养、心电图、结核抗体、胸部,CT,、腹部彩超明确发热原因,治疗：抗病毒、营养心肌等,1,实验室检查,2016.08.21,血常规,白细胞8.41X109/L;,中性细胞比率77.30%；,血红蛋白98g/L。,凝血功能,凝血酶时间39.40S；,纤维蛋白原5.79g/L；,肾功能,肌酐149 mo1/L;,尿素氮9.55mmo/L;,风湿,C反应蛋白123.71mg/L；,类风湿因子16.33IU/ml；,抗环氨酸肽抗体82.00U,超敏C反应75.3mg/L,血沉 121mm/h,血清淀粉样蛋白158.50mg/L,结核抗体测定 阴性。血疟原虫检查未找到疟原虫；肝功能、电解质、尿酸、心肌酶、血脂、血糖、甲状腺功能正常。尿常规示白细胞1+。,治疗：患者夜间仍有发热、腰痛，最高,38,，有肾功能损害，,进一步进行尿培养、心脏彩超等明确发热原因，治疗不变。,2,实验室检查,2016.08.22,血常规,中性细胞比率79.10%；,血红蛋白97g/L,肾功能,尿素氮8.61mmo/L；,肌酐169 mol/L,钾 3.47mmol/L。,肺炎支原体IgM 弱阳性（+-）,肺炎衣原体IgM弱阳性（+-）,肺炎衣原体IgG阳性（+）,治疗：患者夜间仍有发热，肺炎支原体衣原体IgM 弱阳性，提示感染，给予阿奇霉素抗感染治疗，肾功能不全不排除合并自身免疫性疾病，给予查,ENA,全套及免疫全套。,3,实验室检查,2016.08.24,自身免疫全套示抗核抗体,弱阳性（,+-,）,免疫球蛋白,IgM,3.99g/L,尿素氮,8.61mmol/L,肌酐,169mol/L,血培养危急值,革兰氏阳性球菌生长,治疗：考虑菌血症，予以告病危。夜间仍有发热，未能明确感染灶，根据血培养结果使用青霉素类抗生素，加强补液治疗治疗，患者肾功能不全请肾内科会诊，加用护肾药物口服。,4,实验室检查,2016.08.26,血培养示,溶血葡萄球菌,治疗：患者仍有发热，最高体温，有下降趋势，药敏结果提示青霉素类抗生素对溶血性链球菌有效，继续使用该抗生素。,2016.08.28,肾功能,肌酐 198 mol/L；,尿酸氮7.31mmoI/L,血常规,中性细胞比率77.90%；,血红蛋白96g/L,治疗：患者体温未高于，提示病情好转，拟停用抗生素，复查血培养。肾功能较前进展，加用降肌酐药物。,2016.08.29,肿瘤标志物铁蛋白,4277.00ng/L,5,实验室检查,治疗：患者体温再次升至，感染未控制，换用替拉考宁治疗，继续补液、护肾治疗。,2016.08.31,血培养,阴性,风湿全套,类风湿因子,16.33IU,/ml,抗环瓜氨酸肽抗体,82.00U,/ml,治疗：患者仍有发热情况，治疗效果欠佳，请药学部会诊，考虑结蹄组织疾病，继续给予抗球菌治疗，联合应用莫西沙星抗炎治疗。,出院诊断：,1,、菌血症,2,、支原体感染,3,、慢性肾衰竭,2016.09.05,，患者近几日未出现发热情况，提示病情好转，血培养阴性。,2016.09.08,，连续两次血培养复查阴性，考虑感染已控制，停用抗生素治疗。,2016.09.09,，患者出院。,知识拓展,败血症,(septicemia),是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症（,toxemia),的全身性感染综合症。病原菌通常指细菌，也可为真菌、分枝杆菌等，病程中常有炎症介质的激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。重者可致休克、,DIC,和多器官功能衰竭。,相关概念,菌血症,(bacteriemia),少量细菌入血而未引起明显毒血症者称为菌血症，一般无明显毒性症状,。,全身炎症反应综合征（,SIRS),各种损害因素：中毒，感染，创伤，缺氧等,(1),体温,38,或,36,；,(2),心率,90,次,/,分；,(3),呼吸,20,次,/,分或二氧化碳分压,4.3kPa(32mmHg),；,(4),白细胞计数,12109/L,或未成熟细胞,10%,等。（符合两条或两条以上）,脓毒血症（,sepsis),机体对微生物及其毒素所产生的全身反应，称脓毒血症。,菌血症,败血症,脓毒败血症,感染性休克,多器官功能障碍综合征,(MODS),轻,严重,危及生命,几乎不可逆转,15,菌血症,多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。,出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。,主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。,菌血症,(1),人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。,各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少。,肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展。,气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用，静脉导管的留置。,严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病。,(2),病原菌因素 革兰阳性细菌生长过程中可分泌针对机体靶细胞有毒性作用的蛋白质物质，即外毒素。,金葡菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、,-,溶血素养素、杀白细胞素、肠毒素,(A-E),。,(,超级细菌,),细胞因子：肿瘤坏死因子、白细胞介素,1,、干扰素、炎症介质、心血管调节肽等。,一、病因,病原学,(1),革兰阳性球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和 链球菌。,(2),革兰阴性杆菌：常见的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、变形杆菌及不动杆菌等。,(3),厌氧菌：占败血症病原的,5%7%,，以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌为多见。,(4),真菌：以白念珠菌为多见，其他常见有曲菌、隐球菌等。,(5),其他细菌。,（一）败血症共同表现：,(1),、毒血症状；常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，伴全身不适、头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有胃肠道症状，严重败血症出现中毒性脑病、中毒性心肌炎，肠麻痹、感染性休克及,DIC,等。,(2),、皮疹；以瘀点最常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量不多。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓胞疹、烫伤样皮疹等，以球菌所致多见。,(3),、关节损害；多见革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，主要表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。,(4),、肝脾大；常仅为轻度增大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也可有黄疸。,(5),、原发病灶；常见原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤感染等。,(6),、迁徙性病灶。多见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。,二、临床表现,（二）常见败血症临床特点,（,1,）革兰阳性细菌败血症,以金葡菌败血症为代表，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨与关节化脓证，以及大面积烧伤时。临床主要表现为：发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型。,（,2,）革兰阴性杆菌败血症,病前患者一般情况较差，多有严重原发疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。致病菌常为：大肠埃细菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。细菌内毒素及其诱导产生的细胞因子和炎症介质引起一系列放大反应导致临床中毒症状。休克发生率较高、发生早、持续时间长；临床以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。,（二）常见败血症临床特点,（,4,）真菌败血症,常继发于严重基础疾病的后期，多见于老年、体弱、久病者。常见致病真菌为白色念珠菌及热带念珠菌等。常累及肺、脾、心内膜等，临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，死亡率达,20,40,.,（,3,）厌氧菌败血症,厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡与坏组。主要表现为发热，体温常高于,38C,；约,30,可发生感染性休克或,DIC,；部分出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。,（三）特殊类型的败血症,特殊类型的败血症：,1,、老年人败血症：致病菌以革兰阴性杆菌为多见，肺部感染后发生败血症者较青年为多。,2,、新生儿败血症：多由母亲产道感染，吸入感染羊水、脐带或皮肤等感染而入侵。主要病原菌为大肠埃希菌、,B,组溶血性链球菌、金葡菌等。,3,、烧伤后败血症。,4,、医院内感染败血症：近年来发病数明显增多,可占败血症总数的,30%-60%,。,5,、输液引起的败血症：常与液体污染及留置导管有关。一般输液污染以肺炎克雷伯杆菌和聚团肠杆菌为多见。,(5)、原发病灶；,常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，伴全身不适、头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。,也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓胞疹、烫伤样皮疹等，以球菌所致多见。,对患者进行保护性隔离，接触患者前后洗手，有感染及其他传染病的人员禁止与患者接触，患者床单位附近可备快速手消。,保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质蛋白质、多种维生素和含微量元素铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜、蔬菜和水果、海产品、干果等。,常仅为轻度增大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也可有黄疸。,肌酐149 mo1/L;,采集血培养样本的最佳时间？,(1)人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。,应先接需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。,致病菌常为：大肠埃细菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。,常仅为轻度增大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也可有黄疸。,抗生素的应用：抗生素的应用是治疗败血症的主要方法，早期常选用广谱抗生素。,医院感染性葡萄球菌败血症90%以上为MRSA,用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、斯沃。,肌酐149 mo1/L;,应先接需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。,三、检查,（一）一般检查：血象；,（二）病原学检查：以血培养最为重要。每次采血量新生儿和婴儿为,5ml,，年长儿和成人为,10ml,，反复多次,.,同时还有骨髓培养和体液培养。,（三）其他检查,四、诊断,符合检查项客观指标中的2项或2项以上者可认为是以前称谓的败血性综合征即现在的系统性炎症应答综合征：体温38或脉搏 90次/分；呼吸率20次/分钟或动脉二氧化碳分压（PaCO2）12000/l或10%，典型的白细胞计数是起初下降明显，然后在2