妊娠期高血压疾病诊治规范妇产科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠期高血压疾病诊治规范,病例,1,、,患者,XX,，女，,24,岁，初产妇。因停经,29,周，双下肢水肿,1+,月，视物模糊,3,天。患者未定期产前检查，,1+,月前出现双下肢水肿，休息后不缓解，水肿逐渐蔓延至 全身。,3,天前感视物模糊，伴头晕、偶有头痛，经建议到眼科就医，查血压,180/120mmHg,，未看产科并回家。在家中抽搐一次，急诊送入我院。入院查：血压,200/130mmHg.,病例,2,、,患者,XXX,，女，,34,岁，经产妇。因停经,35,周，胸闷、咳嗽伴夜间不能平卧,1+,周，急诊入院。患者未定期产前检查。,1+,周前出现咳嗽、无痰。产科就诊，血压,150/100mmgh,，建议住院。患者自行到呼吸内科就医，考虑“肺部感染”，回当地抗感染治疗,3,天，症状未缓解。因出现呼叫困难，不能平卧，咳白色泡沫痰来我急诊科科就诊。查：血压,180/120mmHg,，心率,120,次,/,分，满肺可闻及干湿性罗音，全身重度水肿。,妊娠高血压疾病分类,定义：,1972,年美国妇产科医师学术委员会针对妊娠高血压进行了定义及分类，推荐使用妊娠期高血压疾病的分类如下：,妊娠期高血压：,幻灯片,21,子痫前期：轻度：,轻度子痫前期,重度：,重度子痫前期,子痫：,子痫,妊娠前慢性高血压（任何病因）：,妊娠合并慢性高血压,慢性高血压并发妊娠妊娠高血压（任何原因）,慢性高血压并发子痫前期：,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压并发子痫,注意：该分类中子痫前期被分为轻度子痫前期和重度子痫前期，替代了子痫前期轻度及重度的概念。,水肿不作为诊断标准,诊 断,高血压的诊断,同一手臂至少,2,次测量的收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,较基础血压升高,30/15mmHg,，但低于,140/90mmHg,时，不作为诊断依据，但须严密观察,对首次发现血压升高者，应间隔,4,小时或以上复测血压，如,2,次测量均为收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,诊断为高血压,诊 断,尿蛋白检测和蛋白尿的诊断,高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白,(-2B),尿蛋白检查选用中段尿,对可疑子痫前期孕妇应测,24h,尿蛋白定量,蛋白尿,尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白,30mg/dL,或尿蛋白定性（,+,）,诊 断,辅助检查,常规检查项目,血、尿常规,肝功能、血脂,肾功能、尿酸,凝血功能,心电图,胎心监测,超声检查胎盘、胎儿、羊水情况,诊 断,酌情选择检查项目,眼底检查,凝血功能系列：血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白,(,原,),降解产物、,D-,二聚体、,AT-3,、,3P,试验,血电解质,动脉血气分析,超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器,心脏彩超及心功能测定,超声检查脐动脉、子宫动脉等血流量,头颅,CT,或,MRI,检查,鉴别诊断：,子痫前期应注意与下列疾病相鉴别：,肝炎、胆囊疾病、消化性溃疡、胃肠炎、肾盂肾炎、肾结石、溶血性尿毒症、,TTP,、,AFLP,。,TTP,（血栓性血小板减少性紫癜）：是一种不常见的疾病，其特点是：发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状和肾脏损害五大主征；典型病理改变为微循环广泛透明血栓形成，引起相应供血的组织器官功能障碍。,在妊娠和产后期间鉴别,TTP,和子痫前期或者子痫是非常困难的。一些学者建议每一个病例都应当作为子痫前期进行治疗，除非在妊娠前就诊断明确或没有妊娠高血压的依据。该疾病诊断主要依靠血涂片查找破碎红细胞。治疗主要通过血浆置换或血浆输入，禁止输注血小板。,鉴别诊断：,AFLP,是孕晚期可能发生的一种不常见、具有潜在致死性疾病。如果没有诊断或治疗，就可能发展为爆发性肝衰竭、黄疸、脑病、,DIC,、难以控制的胃肠道出血和子宫出血，甚至死亡。一旦确诊，应迅速终止妊娠及有力的支持治疗。,严重的子痫前期肝功能损害的治疗与,AFLP,相似，故两者的鉴别并不十分重要，均需要迅速结束分娩和孕妇支持治疗。,处 理,治疗目的,预防重度子痫前期、子痫的发生,降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后,治疗基本原则,休息、镇静、解痉,有指征地降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况，适时终止妊娠,一般治疗,住院与否,休息和饮食,镇静,降压治疗,降压治疗目的,预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症,降压指征,应降压：,SBP160mmHg,和,DBP110mmHg,可降压：,SBP140mmHg,和,/,或,DBP90mmHg,降压治疗目的,预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症,降压指征,应降压：,SBP160mmHg,和,/DBP110mmHg,可降压：,SBP140mmHg,和,/,或,DBP90mmHg,轻度子痫前期的处理,依从性好，情况改善患者,早产或未成熟胎儿：,期待治疗；流动治疗；,每周就诊,2,次；,胎儿监护；,卧床休息；,告知病人关于这种疾病的严重性每日测量体重；,监测血压,宫颈条件良好,足月或成熟胎儿：,明确的治疗，预防抽搐，终止妊娠。,依从性差，或情况无改善者,早产或未成熟胎儿：,住院治疗；,监测尿蛋白；,胎儿监护；,卧床休息；,规律饮食，限制盐摄入；,每日至少监测,4,次血压,宫颈条件不佳，胎儿监护正常,期待治疗，住院。,重度子痫前期的处理,治疗目的：,预防重度子痫前期、子痫的发生；,降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。,治疗基本原则：,休息、镇静、解痉；,有指征地降压、补充胶体、利尿。,密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,重度子痫前期的监测,1.,详细观察临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部疼痛及体重的 迅速增加。,2.,每,4,小时测量血压一次；,3.,定期检查尿蛋白、血浆肌酐、血细胞比 容、血小板计数、肝酶；,4.,定期超声检查估价胎儿大小、成熟度及羊水量；,重度子痫前期的处理,成熟胎儿或者生长发育迟缓的未成熟胎儿或者有危险的胎儿,特定治疗,预防抽搐（硫酸镁）,控制血压（肼苯达嗪等）,根据母胎情况采取阴道分娩或者剖宫产分娩,硫 酸 镁,预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）,负荷和维持剂量同控制子痫处理,用药时间长短根据病情需要掌握,一般每天静滴,6,12,小时,24,小时总量不超过,25g,用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药,疗程,24,48,小时,(I-A),重度子痫前期的治疗,-,硫酸镁的应用,用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。,国内常用方案：,静脉给药结合肌内注射：首次负荷剂量,25%,硫酸镁,20ml,加入,10,葡萄液,100ml,中，半小时滴完；继以,25%,硫酸镁,60ml,加于,5%,葡萄糖液,500ml,静脉滴注，以每小时,1g,为宜，最快不超过,2g,。,肌肉注射：,25%,硫酸镁,20ml,加,2%,利多卡因,2ml,，臀部注射，每日,1,2,次。,每日总量为,25,30g,，用药过程中需检测镁浓度。,硫酸镁的应用,在北美已有两种被接受的硫酸镁的治疗方案。硫酸镁有双重作用，它影响神经肌肉接头的传导，也影响中枢神经系统。动物模型中证实有中枢抗抽搐作用，抑制大脑中,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体。,重度子痫前期的治疗,-,硫酸镁的应用,Pitchard,方案：,负荷剂量：,4,分钟内经静脉注射,4,克（,20,毫升,25%,硫酸镁）硫酸镁，只适用于重度子痫前期或者子痫，之后随即肌肉注射,10,克硫酸镁，每侧臀部,5,克。如果,15,分钟后抽搐仍然继续，则,2,分钟内注射,2,克硫酸镁，如果妇女体重高则注射,4,克。,维持剂量：每,4,小时肌肉注射,5,克硫酸镁，双侧臀部轮流注射。,Sibai,方案：,负荷剂量：,20,分钟内静脉注射,6,克硫酸镁。,维持剂量：每小时静脉给予,2-3,克硫酸镁。,抽搐时候，予,5,分钟内快速静脉推注,2-4,克硫酸镁，如抽搐再发，于,3,分钟内推注巴比妥钠,250,毫克。,降压治疗,常用口服降压药,拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片,常用静脉降压药,拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明,硫酸镁不可作为降压药使用,禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),和血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),重度子痫前期的治疗,-,降压,对重度高血压患者的急性期处理可口服硝苯地平，,10mg,，必要时,30min,后再服，以后,10-20mg,，,Q6H-Q8H,。对同时接受硫酸镁治疗的患者，要严密监护，以防突然性血压下降。,拉贝洛尔：显效快不引起血压过低或反射性心动过速。可反复静脉注射或持续静脉使用。,静脉使用：初始量,20,毫克，以后,40-80,毫克，每次间隔,10,分钟，直到取得满意效果，或者总量达到,220,毫克终止。如果持续静脉补液，初始量,2,毫克,/min,，静脉注射大约,5,分钟取得最大效果。,口服：初始量,100,毫克，每天,2,次，可逐渐增加到每天,2400,毫克。,重度子痫前期的治疗,-,降压,硝酸甘油：可明显使血管扩张，也可以使动脉血管平滑肌扩张。低剂量硝酸甘油可降低前负荷，高剂量可降低后负荷。速度：,10,毫克,/min,，每,5,分钟输液速度加倍到效果满意。,硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，使血压下降。因能通过胎盘且其代谢物对胎儿有毒性作用故不宜妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其它药物疗效差可考虑使用。用法：硝普纳稀释液的初始剂量为,0.25,毫克,/kg*min,，并每,5,分钟增加一倍直到取得满意效果。使用前必须纠正低血容量以避免血压突然大幅度下降。注意要避光，,24h,更换一次。,重度子痫前期的治疗,休息。,镇静,:,1,）地西泮,:,抽搐过程中不可用，以免心跳骤停。,2,）冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。氯丙嗪减少子宫胎盘血供，胎儿缺氧且母儿肝脏有毒副作用，仅限于硫酸镁治疗不佳者用。,苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡，但,6,小时内分娩结束。,扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人白蛋白、血浆、全血。,利尿药物,:,仅用于全身水肿、急性心力衰竭、水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者呋噻米（速尿）、甘露醇。,提示妊娠高血压患者终止妊娠的参数,母体,血压,血小板计数,血清纤维蛋白,血清谷草谷丙转氨酶,血尿素氮,肌酐,肌酐清除率,胎儿,NST,、,OCT,BPP,（每,3,周）,160/110mmHg,1000000mm3,150/dl,升高,30mg/dl,1.2mg/dl,50ml/min,NST(-),OCT(+),或,BPP,异常,严重胎儿宫内生长迟缓,分娩方式的选择,足月子痫前期患者：液体出入平衡，血压控制稳定可以尝试阴道分娩。,孕妇或胎儿情况不利或恶化，早产、或宫颈未成熟，考虑剖宫产。,全麻比局麻风险大，但当存在凝血障碍时局麻通常被禁止，全麻插管需使用降压药物，预防血压在插管时上升。,产程和分娩,补液治疗：分娩过程中，应保持左侧卧位，并持续胎心监测，静脉补液速度,75-125ml/hr,，注意尿量。,少尿时应通常需迅速结束分娩。（,2,小时以上尿量,0.5ml/kg.hr,）,少尿连续,2,小时以上尿量,0.5ml/kg.h,，可在严密监护下快速输入,500-1000,毫升平衡液，注意肺水肿的症状和体征。,必须使用血管扩张剂的时候，快速输入,1000,毫升液体，可以使得血压逐渐平衡下降，防止低血容量，患者使用血管扩张剂时血压突然迅速下降，如果体液明显出入不平衡，则需要控制液体限制到,50,毫升,/h,。,终止妊娠时机和方式,终止妊娠时机,小于孕,26,周病情不稳定者,孕,26,28,周根据情况决定是否期待,孕,28,34,周积极治疗,24,48,小时病情仍加重，应终止妊娠,孕,34,周后的重度子痫前期患者，考虑