crrt置换液配方及调整图文

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整,主要内容,CRRT,基本概念及原理,CRRT,置换液的基本组成,CRRT,置换液类型及常用配方,CRRT,置换液配方的调整,CRRT,相关基本概念,肾脏替代治疗,(Renal replacement therapy,RRT),利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,血液透析,(hemodialysis,HD),弥散,血液滤过,(hemofiltration,HF),对流,血液透析滤过,(hemodiafiltration,HDF),弥散,+,对流,连续性肾脏替代治疗,(Continuous renal replacement therapy,CRRT):,治疗持续时间,24h,，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整,连续性静脉静脉血液滤过,(Continuous veno-venous hemofiltration,CVVH,):,清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分,CRRT,相关基本概念,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除,滤过：对流基础上的溶质与水分清除,吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT,的基本作用原理与机制,分子量,CRRT,置换液的基本组成,组成原则：,应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。,成分种类,成分浓度,pH,值,渗透压,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,单位,(mmol/L),血浆,组织间液,细胞内液,Na,+,142,145,10,K,+,4,4.1,155,Ca(,游离,45%),2.5,1.25,5mmol/L),，宜选用碳酸氢盐配方。,碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点,(,级证据,),。,重症患者,RRT,的置换液首选碳酸氢盐配方。,(B,级,),ICU,中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学会分会,碳酸氢盐配方,Kaplan,配方,NS 1000mL,CaCl,2,(10%)20mL,NaCl(0.45%)1000mL,NaHCO,3,(5%)250mL,两组交替输入,不含葡萄糖成分,不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。,有学者认为该配方仅适用于,CVVH,，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。,碳酸氢盐配方,协和医院配方,根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充,10%,葡萄糖酸钙,高钾可不加,KCl,酸中毒明显可开始用,NaHCO,3,纠酸。,糖尿病减少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%)500mLNaHCO,3,(5%)125mLMgSO,4,(25%)1mL,葡萄糖酸钙,(10%)10mLKCl(10%)5mL,碳酸氢盐配方,Port,配方,1,组,NS 1000mL,CaCl,2,(10,%,)10mL,2,组,NS 1000mL,MgSO,4,(50,%,)1.6mL,3,组,NS 1000mL,4,组,GS,(5,%,)1000mL,NaHCO,3,(5,%,)250mL,Port,配方,酌情加入,KCl(10%),含,Na,量较高，是考虑到,TPN,中,Na,+,含量偏低的缘故,必要时可将,NS 1000mL,换为,0.45%NaCl,，,Na,+,浓度可降低,19mmol/L,最终成分浓度,Na,+,143mmol/L,Cl,-,116mmol/L,HCO,3,-,34.9mmol/L,Ca,2+,2.07mmol/L,Mg,2+,1.56mmol/L,葡萄糖,65mmol/L,Port,配方的缺陷,操作繁琐,电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入,季氏改良,Port,配方,A,液,NS 3000mL,GS(5%)1000mL,CaCl,2,(10%)10mL,MgSO,4,(25%)3.2mL,根据血钾加入,10%KCl 512mL,B,液,NaHCO,3,(5%)250mL,同一通道同步输入，,B,液不加入,A,液中，以免发生离子沉淀。,优点：离子浓度准确，,NaHCO,3,在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。,缺点：,与,Port,配方相似，,含糖量高,(65mmol/L),，容易导致高血糖；,容易出现碳酸钙沉淀，,影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；,A,，,B,液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。,季氏改良,Port,配方,南京军区总院改良,PORT,配方,A,液,NS 3000mL,GS(5%)170mL,+,注射用水,820mL,CaCl,2,(10%),6.4,mL,MgSO,4,(25%)3.2mL,(,或,50%,1.6mL),根据血钾加入,10%KCl 512mL,B,液,NaHCO,3,(5%)250mL,不同通道同步输入，,B,液与,A,液不混合，有效避免离子沉淀。,缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐,南京军区总院配方成分和浓度,成分,参考浓度,(mmol/L),计算浓度,(mmol/L),Na,+,140,142,K,+,3.8,Cl,-,110,114,Ca,2+,1.5,1.35,Mg,2+,0.94,1.56,葡萄糖,10.5,11.1,HCO,3,-,35,35,渗透压,305,*按加入,KCl(10%)12mL,计算,上海中山医院配方及成分,配方,用量,（,mL,）,成分,参考浓度,(mmol/L),计算浓度,(mmol/L),NS,2500,Na,+,140,139.8,注射用水,1000,K,+,4.2,4.2,GS(50%),10,Cl,-,105.1,105,葡萄糖酸钙,(10%),40,Ca,2+,2.4,2.4,KCl(10%),12,Mg,2+,0.8,1.6,MgSO,4,(25%),3,葡萄糖,9.7,7.3,NaHCO,3,250,HCO,3,-,39,39,渗透压,301,305,陕西省人民医院改良,PORT,配方,A,液,NS,2000,mL,葡萄糖酸钙,(10%),30,mL,MgSO,4,(25%)3mL,KCl(10%)10mL(,高钾时不加,),B,液,NS,1000,mL,GS,(5%),800,mL,NaHCO,3,(5%)250mL,配成,A,、,B,两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。,张增政等,.,血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究,.,中国血液净化，,2004.,枸橼酸盐置换液,枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为,3,个,HCO,3,-,降低局部,Ca,2+,，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用,可作为置换液用于高出血风险患者的,RRT,治疗,(,级证据,),(ICU,中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学会分会,),枸橼酸盐溶液用于,CVVH,ACD-A,配方,输入血滤管路,动脉端,分子量,含量,(g),mmol,枸橼酸三钠,(,二水,),294.1,22,75,枸橼酸,(,一水,),210.14,8.0,38,葡萄糖,(,一水）,198.17,24.5,120,加注射用水至,1000mL,ACDA,枸橼酸盐溶液用于,CVVH,通常采用前稀释,置换液中不含钙,成分,体积,(mL),NS,2000,注射用水,500,NaHCO,3,(5%),125,葡萄糖酸钙,(10%),20,MgSO,4,(25%),3,KCl(15%),5,GS(50%),ACDA,简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方,置换液,离子浓度,(mmol/L),配方,1,配方,2,Na,+,140.54,141.61,Cl,-,107.33,107.33,HCO,3,-,0,12.60,枸橼酸根,11.07,7.27,葡萄糖,11.1,11.1,输速,(mL/h),2000,3000,4%,枸橼酸钠,直接加入置换液,输入速度,170mL/h,可根据体重、凝血功能监测情况调整速度,150190mL/h,陈珊莹等,.,简化局部枸橼酸抗凝在,CVVH,中的应用,.,中国危重病急救医学杂志，,2010,22(5):313-316,枸橼酸盐溶液用于,CVVH,补充葡萄糖酸钙,(10%),必要时可补充,MgSO,4,(25%),输入血滤管路,静脉端,监测指标,滤器后管路游离,Ca 0.20.4mmol/L,外周,V,或,A,游离,Ca 11.2mmol/L,ACDA,枸橼酸盐置换液,优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命,缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,CRRT,置换液配方的调整,血浆,Na,+,，,Cl,-,，,Glu,HCO,3,-,，,Ca,2+,，,Mg,2+,K,+,置换液,Na,+,，,Cl,-,，,Glu,HCO,3,-,，,Ca,2+,，,Mg,2+,K,+,计算浓度时所需物质的分子量,成分,分子式,分子量,氯化钠,NaCl,58.5,葡萄糖,C,6,H,12,O,6,180,葡萄糖酸钙,CH,2,OH(CHOH),4,COO,2,Ca,430,氯化钾,KCl,74.5,氯化钙,CaCl,2,111,硫酸镁,MgSO,4,120,碳酸氢钠,NaHCO,3,84,计算的方法：,举例：氯化钠分子量,58.5,，即,1mol,氯化钠为,58.5g,，即,1000mol=58.5g,1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol,改良的,PORT,配方中含有,3000mlNaCl,，浓度为,0.9%,，即,27gNaCl,，共,461.43mmol,碳酸氢钠的分子量为,84,，即,1mol,碳酸氢钠为,84g,，即,1000mol=84g,1gNaHCO3=1000/84=11.9mol,改良的,PORT,配方中含有,250mlNaHCO3,，浓度为,5%,，即,12.5g,，共,148.75mmol,改良的,PORT,配方共,4270ml,，即,4.27L,，,Na,浓度为（,461.43+148.75,）,/4.27=142.87mmol/l,计算置换液的离子浓度的方法,置换液配方的调整,葡萄糖浓度,超滤液每日可丢失葡萄糖,4080g,1,RRT,过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高,2,以,PORT,配方或改良,PORT,配方为基础,根据患者血糖水平及营养状况调整,调整,GS(5%),与注射用水的,比例,(1:2,至,2:1,不等,),总量为,1000mL,将,GS(5%),全部替换为注射用水，酌情加入,GS(50%),1020mL,，葡萄糖终浓度为,6.513mmol/L(,每增加,1 mL,则浓度升高,0.65 mmol/L),。,1Druml W.Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.Kidney Int,1999,56(Suppl 72):S56.,2,张志刚,.,连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义,.,中华医学会,2008,年全国重症医学研讨会论文集,置换液配方的调整,电解质浓度,Na,减小血浆,/,置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤,超滤量对血钠浓度影响,Ca,通常置换液维持,1.5mmol/L,CaCl,2,(10%),葡萄糖酸钙,(10%),枸橼酸置换液应不含,Ca,，滤器后补充,置换液配方的调整,电解质浓度,K,：,低钾血症发生率,4%24%,可适当提高,K,浓度,P,：,CRRT,对磷酸盐清除率高,置换液通常不含磷,低磷血症发生率,17.6%65.1%,可酌情补磷,置换