《胸痛诊治》课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸 痛 诊 治,胸 痛 诊 治,1,胸痛的原因,1.,冠心病 心绞痛 急性心肌梗死,2.,肺栓塞,3.,主动脉夹层,4.气胸 急性气胸,5.皮肤 带状孢疹,6.神经 肋间神经痛,7.骨关节疾病 骨折 骨肿瘤 强直性脊柱炎 白血病,8.食道疾病 返流性食管炎,9.纵隔疾病 肿瘤,10.胸膜疾病 急性胸膜炎,11.肺疾病 急性气管炎 肺炎 肺癌,12.心包疾病 急性心包炎,胸痛的原因1.冠心病 心绞痛 急性心肌梗死,2,冠心病,冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病 心绞痛、急性心肌梗死最为常见。,冠心病冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病 心绞痛、急性心肌梗死,3,心绞痛与急性心肌梗死的鉴别,心绞痛,急性心肌梗死,发作时间,3-5分钟,30分钟,缓解方式（含化硝酸甘油）,有效,无效,恐惧 出汗,多无,常有,低血压 心衰 休克,多无,常有,心电图,ST压低 无异常Q波,ST抬高 异常Q波,心肌酶,多正常,明显异常,冠脉造影,血管狭窄,血管内血栓血管狭窄,部位,胸骨后 心前区,胸骨后 心前区,心绞痛与急性心肌梗死的鉴别心绞痛急性心肌梗死发作时间3-5分,4,急性心肌梗死诊断标准,必须至少具备下列三条中的两条,（1）缺血性胸痛,（3）心肌坏死的血清标志物动态演变,（2）心电图动态演变,急性心肌梗死诊断标准必须至少具备下列三条中的两条（1）缺血性,5,诊断急性心肌梗死注意,1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至少2小时才异常，而心电图早期表现为T波高耸进而演变为ST段抬高。,2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）为心脏特异性心肌损伤坏死标志物。,CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍,。cTnI、cTnT可持续14天。,诊断急性心肌梗死注意1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至,6,急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理,急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。最新欧洲指南将D-B规定为60分钟。,最新指南要求2小时内能进行介入治疗直接开通血管的不要溶栓，否则尽快溶栓。,时间就是心肌，时间就是生命,。,急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理急诊科对疑诊AMI的患者应争取,7,急性心肌梗死,30分钟内溶栓,90分钟内急诊介入,急性心肌梗死30分钟内溶栓90分钟内急诊介入,8,冠心病诊断金标准,冠状动脉造影，直接、直观。,冠心病诊断金标准冠状动脉造影，直接、直观。,9,正常冠状动脉造影（截图）,左冠状动脉,右冠状动脉,前降支,回旋支,右冠状动脉,正常冠状动脉造影（截图）左冠状动脉右冠状动脉前降支回旋支右冠,10,支架植入（截图）,回旋支近段狭窄95%,回旋支近段植入支架,支架植入（截图）回旋支近段狭窄95%回旋支近段植入支架,11,不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的治疗,1.阿司匹林,2.氯吡格雷,3.替罗非班,4.低分子肝素钙,5.他汀类药物,6.硝酸酯类药物,7.受体阻滞剂,8.ACEI类药物,9.注意血压和心律失常的治疗,不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的治疗1.阿司匹林,12,冠心病诊断标准（冠状动脉造影),冠状动脉狭窄,70%，需植入支架（左主干50%）,冠心病诊断标准（冠状动脉造影)冠状动脉狭窄,13,冠脉内支架示意图,冠脉内支架示意图,14,肺栓塞,病因,1.,血栓形成,2.羊水栓塞,3.空气栓塞,4.脂肪栓塞,肺栓塞病因1.血栓形成2.羊水栓塞3.空气栓塞4.脂肪栓塞,15,肺血栓栓塞症,是肺栓塞的一种常见类型，多有深静脉血栓形成，脱落、栓塞引起。,肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种常见类型，多有深静脉血栓形成，脱落,16,肺栓塞的症状,症状,呼吸困难,晕厥,胸痛,咯血,烦躁不安,咳嗽心悸,肺栓塞的症状 症状呼吸困难晕厥胸痛咯血烦躁不安咳,17,大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血压、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、严重者突然死亡。,大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血压、呼吸困难、呼吸急促、,18,下肢深静脉血栓,下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞,多见于骨折病人、长期卧床病人。,突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下肢深静脉血栓形成。,应测量双下肢的周径来进行评价，进行大、小腿周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞,19,肺栓塞疑诊,做如下检查,1.血浆D-二聚体 500g有排除价值,2.动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症,3.心电图 S,Q,T,4.X线胸片 区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高压症，右心扩大,5.超声心动图 右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现肺动脉血栓而直接确诊。,6.下肢深静脉超声检查,肺栓塞疑诊做如下检查,20,肺栓塞确诊,1.,螺旋CT 肺动脉CTA,2.,肺动脉造影,3.磁共振显像,4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描,肺栓塞确诊1.螺旋CT 肺动脉CTA,21,肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉）,肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉）,22,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器,23,肺栓塞的治疗,应争分夺秒。下面介绍最主要的治疗方法,溶栓。,主要适用于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），伴有血流动力学不稳定，若无明显禁忌症可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。,溶栓的时间窗一般定为14天以内。,最严重的并发症是颅内出血。,肺栓塞的治疗应争分夺秒。下面介绍最主要的治疗方法溶栓。,24,肺栓塞溶栓常用药物,1.尿激酶 负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg.h）持续静脉点滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时。,2.链激酶,3.rt-PA,肺栓塞溶栓常用药物1.尿激酶 负荷量4400IU/kg，静注,25,肺栓塞的抗凝治疗,肺栓塞的抗凝治疗,普通肝素,低分子肝素钙,华法林(INR 2.0-3.0),肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗普通肝素低分子肝素钙华法林,26,肺栓塞的其他治疗方法,1.肺动脉血栓摘除术,2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓,3.放置下腔静脉滤器,肺栓塞的其他治疗方法1.肺动脉血栓摘除术,27,主动脉夹层,凶险，未经及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。,病因：目前认为遗传和代谢异常导致主动脉中层囊性退行性变。,促发因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄为促发因素，约3/4的主动脉夹层有高血压。,主动脉夹层凶险，未经及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。,28,主动脉夹层症状,1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉、颌、脸、肩胛、背、腹。,2.休克、虚脱与血压变化。,3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞。,主动脉夹层症状1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉、颌、,29,对于年轻人，血压高，突然剧烈胸痛，心电图正常，心肌酶无异常，一定考虑主动脉夹层。,对于年轻人，血压高，突然剧烈胸痛，心电图正常，心肌酶无异常，,30,主动脉夹层分型,最常用的为De Bakey分型,型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉。,型：夹层起源并局限在升主动脉。,型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直接至腹主动脉。,主动脉夹层分型最常用的为De Bakey分型,31,主动脉夹层解剖简图,主动脉夹层解剖简图,32,主动脉夹层的治疗,内科治疗,1.降压 迅速将收缩压降至100-120mmHg，常选用硝普钠。2.受体阻滞剂 减慢心率至60-70次/分。,介入治疗,主动脉内植入带覆膜支架，主要适用于De Bakey 夹层。,外科手术,治疗 主要适用于De Bakey 型、型夹层。,主动脉夹层的治疗内科治疗 1.降压 迅速将收缩压降至10,33,主动脉型夹层,主动脉型夹层,34,主动脉型夹层植入覆膜支架,主动脉型夹层植入覆膜支架,35,根据病情判断,彩超 主动脉全程CTA,动脉血气分析 X线 D2聚体,心电图 肺动脉CTA,心电图 心肌酶,冠脉造影,胸痛诊断程序,气胸等,主动脉夹层,肺栓塞,冠心病,根据病情判断彩超 主动脉全程CTA动脉血气分析 X线 D2聚,36,胸痛诊治课件,37,