冠心病合并心房颤动的抗栓治疗平衡出血和血栓风险优课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/11/7,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/11/7,#,赣南医学院第一临床医学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/11/7,#,赣南医学院第一临床医学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,赣南医学院第一临床医学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,赣南医学院第一临床医学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病合并心房颤动的抗栓治疗平衡出血和血栓风险,流行病学,中国房颤的患病率约为,0.61,，估计我国目前约有,1000,万房颤患者。其中,1/3,为阵发性房颤，,2/3,为持续或永久性房颤。,在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为,12.9,、,65.2,和,21.9,。,中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为,58.1,，高血压病,40.3,、冠心病,34.8,、心力衰竭,33.1,、风湿性瓣膜病,23.9,。,冠心病患者中,10,15,同时伴有房颤,经皮冠状动脉介入术（,PCI,）后的患者中房颤的比例为,5,7,(,一,),冠心病和心房颤动具有共同,的危险因素,共同危险因素,高血压,吸烟,糖尿病,年龄,体力活动,肥胖,高血脂,(,二,),、,冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制,内皮功能失调,内皮功能减退,LDL,进入动脉壁,LDL,被氧化,单核细胞浸润,动脉粥样硬化的,启动因子之一,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,斑块,一切心血管事件的根源,CV,事件,1.,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,2.,动脉血栓形成,斑块破裂,血栓形成,房,颤血栓形成机制,左心房血液流变学异常，（超声可见改变）,解剖和结构上的改变，血管壁的异常，包括心房扩大、心内膜剥脱及细胞外基质的水肿或纤维弹性组织浸润,凝血功能异常，包括凝血和血小板活化，以及炎症和生长因子发生改变,（三）冠心病、房颤的不同抗栓治疗,冠心病,房颤,抗,血小板药物,冠心病二级预防及防治,PCI,后,支架血栓的关键,口服抗凝药物（华法林）,预防房颤相关卒中和体循环栓塞,方面，在临床获得肯定。,何种抗凝和抗血小板药物联合是最优方案？,对于冠心病,ACS,或,PCI,术后的患者，为预防心梗复发或减少支架内血栓形成，指南均推荐,双联抗血小板治疗,，,而房颤患者由于易发生脑卒中或外周动脉栓塞而需要长期口服,华法林抗凝,，,若,ACS,或,PCI,患者同时合并有有华法林适应症的房颤，则三联治疗（双联抗血小板,+,华法林）似乎是可行的，但是出血的风险令人担忧，,同时处理这两种疾病时，,如何平衡卒中与出血的风险,，,临床医生常处于两难境地,。,三联抗栓,对于,急性冠状动脉综合征（,ACS,）和,PCI,后,患者，既往研究证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率显著增加，治疗净获益尚不明确。,GRUSADE,注册研究显示，服用华法林抗凝的,ACS,患者在入院后，接近,l,3,在开始双联抗血小板治疗之前停用了华法林。,新近发表的一项队列研究,对不同抗栓策略的消化道出血风险进行评估,研究显示三联抗栓治疗,阿司匹林联合华法林,氯吡格雷联合华法林,同时，,三联抗栓和阿司匹林联合华法林患者需要输血的患者比例更高,。,每,52,例发生,1,例消化道出血,每,56,例发生,1,例消化道出血,每,65,例发生,1,例消化道出血,WOEST,（,What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary Stenting,）,study,WOEST,研究是,一项前瞻性多中心随机对照研究,从荷兰和比利时,15,家心脏中心纳入,573,例房颤患者需要长期口服抗凝治疗,(69,为房颤,),且需行,PCI(,约,1/4,为,ACS),的患者，平均年龄,70,岁。,35,患者置人裸金属支架，联合抗栓时间为,1,12,个月，,65,为药物洗脱支架，联合抗栓时间为至少,12,个月。,所有患者,PCI,术后随机分为,双联抗栓组（华法林,+,氯吡格雷）,和,三联抗栓组（华法林,+,阿司匹林,+,氯吡格雷）。,Dewilde WJ,et al.,Lancet.2013 Mar 30;381(9872):1107-15.,WOEST study,随访,1,年发现，两组出血事件（包括大出血和小出血）发生率分别为,19.4,和,44.4%,（,HR=036,95,cI0.26,0.50,，,p,0.001,）。,双联抗栓组,较三联抗栓组,出血事件发生率明显降低,，并且双联抗栓并,未增加,支架血栓（,1.4,比,3.2,，,P=0.165,）、卒中（,1.1,比,2.8,，,P=0.128,）和心肌梗死（,3.2,比,4.6,，,P=0.382,）等,缺血性事件的发生率。,Lamberts,等在真实世界人群中对不同抗栓方案进一步进行,比较：,研究分析丹麦国家注册队列中,12165,例房颤合并心肌梗死或,PCI,后的患者,。,发现,华法林联合氯吡格雷,治疗与,三联抗栓,治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（,HR=0.78,，,95,CI,0.55-1.12,）,。,LambertsM,，,et,al.J Am Coll Cardiol.2013 Sep 10;62(11):981-9.,二联抗栓,尽管,WOEST,实验入选病例少，且随访时间短，研究效力尚不足以得出明确结论，但为华法林,+,氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。,对于合并卒中高危房颤的,ACS,或,PCI,患者，由于不增加血栓事件而减少出血风险，氯吡格雷,+,华法林将是优于三联治疗的一种方案,单用华法林,最近一项队列,研究（单用华法林）,对,8700,例,房颤合并稳定性冠心病,患者，平均随访,3.3,年,。发现,与华法林单药治疗比较，华法林联合阿司匹林或氯吡格雷治疗无论在心肌梗死和（或）冠心病死亡和血栓栓塞事件发生率方面均无明显优势，却显著增加出血风险。,对于冠状动脉事件风险相对较低的稳定性冠心病患者，单纯华法林抗凝似乎可行,LambertsM,et al.Circulation.2014 Apr 15;129(15):1577-85,可能机制,对于合并房颤的稳定性冠心病患者，华法林预防冠脉事件的效果较好，,可能是因为此状况下房颤导致的血栓形成是冠脉事件的重要原因之一，房颤时体内的血栓（包括冠脉内血栓）常常富含纤维蛋白而不是富含血小板，因而华法林抗凝治疗是其核心。,既往,ACTIVE-W,研究的亚组分析也提示对于房颤合并,PCI,术后的患者，华法林预防冠脉缺血事件的能力优于阿司匹林联合氯吡格雷。,冠心病合并房颤,出血,血栓,面对这类患者，,抗血小板,+,抗凝,临床决策常处于两难,境地,如何平衡出血与血栓风险,房颤患者卒中危险的评估,-CHA,2,DS,2,-VASc,积分系统,房颤患者抗凝治疗出血的危险评分（,HAS-BLEDS,出血风险评分,）,H,：高血压,1,A,：肝肾功能异常各,1,分,1,或者,2,分,S,：卒中,1,B,：出血,1,L,：,INR,值波动,1,E,：年龄,65,岁,1,D,：药物或者嗜酒各,1,分,1,或者,2,分,0-2,分：低、中危，,3,分：高危,（二）现有指南推荐,由于缺乏随机对照研究的支持，现有指南推荐仅依据观察性研究和专家意见给出相应推荐。,2014,年,ESC/EHRA/EAPCI/ACCA,联合共识,非,瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和,/,或拟接受经皮冠,脉或,瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理,冠脉,PCI,TAVI,备注,所有患者都应该考虑使用,质子泵抑制剂（,PPI,）,，特别是服用阿司匹林的患者。,出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架,(DES),，而不是金属裸支架,(BMS),；新一代,DES,与,BMS,相比更优，特别在出血风险较低的患者（,HAS-BLED 0-2,）。,OAC,：口服抗凝药，包括华法林（,INR,：,2.0-2.5,）或非,VKA,类口服抗凝药（,试验中的低剂量,），后者包括：达比加群,110mg bid,，利伐沙班,15mg od,，或阿哌沙班,2.5mg bid,。,2012,美国胸内科医生学会,ACCP-9,指南推荐,对于房颤合并,ACS,患者，以,CHADS,2,积分评价：,如,CHADS,2,评分,=O,，用双联抗血小板治疗,12,个月，之后单用华法林。,如,CHADS,2,评分,1,，应用华法林,+,阿司匹林或氯吡格雷,12,个月，之后单用华法林。,Chest 2012,141:7S-47S),杂志公布了第,9,版,抗栓治疗及预防血栓形成指南,(,ACCP-9,),对于,PCI,术后,的房颤患者，如,CHADS,2,积分,1,，应用双联抗血小板药物,12,个月之后单用华法林,如,CHADS,2,积分,2,，,置入裸金属支架，三,联抗栓,1,个月，药物洗脱支架三联抗栓,3-6,个月，而后华法林联合,1,种抗血小板药至术后,12,个月，之后单用华法林。以上所有指南的推荐均,为,C,级,证据。,2014 ESC,非瓣膜性房颤合并,ACS,管理共识推荐,2014 ESC,非瓣膜性房颤合并,ACS,管理共识推荐，拟行,PCI,的,ACS,患者首先进行栓塞风险和出血风险评估（,CHA2DS2VASc,评分与,HASBLED,评分，至关重要,）；在个体化治疗中，个人认为医生可根据自己的判断进行抗栓时程的选择；抗凝治疗过程中，静脉用药时停用口服药，考虑使用比伐卢定代替肝素，三联抗栓时华法林,INR,目标,2.0-2.5,，治疗窗内时间,70%,，,NOAC,和抗血小板药联用时减小剂量。,2014AHA/ACC/HRS,房颤管理指南推荐,PCI,术中植入,BMS,，最短化,DAPT,；对于血运重建,+CHA2DS2VASc2,的患者，建议,OAC+,氯吡格雷，不建议阿司匹林；双联治疗较三联治疗降低了出血风险，且未增加血栓事件。,2015,年,ESC NSTE-ACS,指南,2015,年,ESC NSTEACS,指南推荐,ACS,合并房颤患者都应在入院时开始抗凝治疗，除非有禁忌症。,NSTEMI,患者如既往无卒中,/TIA,病史，缺血风险高且出血风险低，使用阿司匹林和氯吡格雷的情况下，可注射用抗凝药结束后开始使用低剂量利伐沙班。,2015,中国房颤患者卒中预防指南推荐,2015,中国房颤患者卒中预防指南推荐，,ACS,合并房颤患者尽可能避免使用,DES,，以减少对三联抗栓的需求；植入,BMS,者三联抗栓,4,周，随后长期华法林,+,阿司匹林或氯吡格雷治疗；植入,DES,者三联抗栓,36,个月，随后华法林,+,氯吡格雷或阿司匹林治疗,1,年。,2015,年中国,STEMI,指南,2015,年中国,STEMI,指南建议,CHA,2,DS,2,VASc,评分,2,的房颤患者，应予以华法林治疗，但必须注意出血风险；,DES,后接受双联抗血小板治疗的患者应控制,INR,在,2.0-2.5,之间；出血风险大的患者可使用华法林加氯吡格雷治疗