新生儿高胆红素血症诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿高胆红素血症,概述,定义,新生儿黄疸：新生儿,5mg/dl(,85mol/L,）,成人2,mg/dl（34,mol/L,）,分类,生理性黄疸,病理性黄疸,24h,48h,72h,足月儿,6mg/dl,9mg/dl,12.9mg/dl,早产儿,8mg/dl,12mg/dl,15mg/dl,发生率,生理性：,足月儿：,50%60%,早产儿：,80%,病理性：占住院新生儿的,051%,相差悬殊的原因与地区、医院的性,质、,诊断条件、诊断标准有关,预后,大部分预后良好,若黄疸严重,可发生胆红素脑病,一旦发生胆红素脑病,病死率及致,残率均较高：,有资料报道：,50%,75%,胆红素脑病患儿死于急性期,幸存者,75%,90%,留有严重的神经系统后遗症,黄疸的诊断和鉴别诊断,确定有无黄疸,区别生理性或病理性黄疸,寻找病理性黄疸病因：,根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素的性质、临床症状结合病史及实验室检查进行鉴别,黄疸出现时间,生后,24,小时内：母婴血型不合溶血病、红细胞,G6PD,缺陷症等,2,3,天：生理性黄疸、,ABO,溶血、,红细胞,G6PD,缺陷症、存在使,生理性黄疸加重的因素,第一周末：感染、母乳性黄疸等,1,周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆道闭锁等,黄疸进展情况,进展迅速：溶血病、败血症、,G-6PD,缺乏等,进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎,进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁,胆红素的性质,未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感染、母乳性,结合胆红素增高为主：梗阻性,两者均增高：肝炎、晚期感染,临床特点,生理性黄疸,原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起,胆红素生成过多（,是成人的,2-3,倍，每天每千克约,8.5,2,.3mg/dl,）,联结（与白蛋白）的胆红素量少,肝细胞处理胆红素能力差：,Y,蛋白含量极,微，尿苷二磷酸葡萄糖醛,酰,转移酶（UDPGT）,缺陷或活性低下,生成结合胆红素的量少,肠肝循环的特点（,-,葡萄糖醛酸苷酶,不成熟、出生新生儿肠道内无细菌等,）,临床特点：一般情况良好；黄疸出现（,2-3,天）、高峰（,4-5,天）、消退时间（,5-7,天）；,每日,TSB,浓度升高,85mol/L,；,TSB,足月儿,221mol/L,（,12.9mg/dl,）,，,早产儿,256mol/L,（,15.0mg/dl,）,黄疸程度：有个体差异,可因种族、地区、遗传、家族、喂养方式而异,如东方人、美国印第安人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂养者高；高原地区较平原地区高,病理性黄疸,生后,24,小时内出现黄疸,血清胆红素足月儿,221mol/L,（,12.9mg/dl,）,早产儿,257mol/L,（,15mg/dl,），或每天上升超过,85 mol/L,（,5mg/dl,）,黄疸持续时间足月儿,2,周，早产儿,4,周,黄疸退而复现,血清结合胆红素,34mol/L,（,2mg/dl,）,病理性黄疸病因,胆红素生成过多,红细胞增多症（,1g,降解的血红蛋白产生,34mg,胆红素,）,血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血）,同族免疫性贫血（,ABO,、,Rh,血型不合,）,感染,肠肝循环增加,红细胞内在异常（血红蛋白病、红细胞膜病、,红细胞酶病）,低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加血红素加氧酶（,HO,）胆红素合成,胆红素的清除减少,缺氧,遗传性高未结合胆红素血症（,Crigler-Najjar,综合征,）：先天性,UDPGT,缺乏，分三型,家族性暂时性新生儿黄疸（,Lucey-Driscoll,综,合征,）：妊后期孕激素,UDPGT,活性,Gilbert,综合征：,AD,遗传，肝细胞摄取胆红素,功能障碍,药物：与胆红素竞争,Y,、,Z,蛋白结合,，如磺胺、水杨酸盐、吲哚美辛等,其他：先天甲低、垂体功能低下、,21-,三体综合征,胆汁排泄障碍,胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管,囊肿,新生儿肝炎,先天性代谢缺陷病：,1-,抗胰蛋白酶缺乏症、,半乳糖血症、糖原累积症,型、尼曼皮克病、,戈谢病、酪氨酸血症,Dubin-Johnson,综合征：肝细胞分泌和排泄,结合胆红素障碍,溶血性黄疸,新生儿溶血病,ABO,血型不合溶血病,:,多为母,O,型,.,婴儿,A,或,B,型,约,40%,50%,发生于第一胎,Rh,血型不合溶血病,:,多为,RhD,溶血，其次为,RhE,溶血。一般不发生于第一胎（输过,Rh,阳性血、流产史、,孕妇的母亲,Rh,阳性等可第一胎,）,其他血型不合（如,MN,血型不合）罕见,临床表现,黄疸：,Rh,溶血病24小时内出现，进展迅速；,ABO,溶血病2-3天；未结合胆红素为主,贫血,肝脾大：,Rh,溶血病多见，,ABO,溶血病较少,胆红素脑病,胆红素进入血脑屛障的机制,完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制,胆红素进入中枢，保护脑组织,如血脑屏障功能不成熟,或受某些因素影响 通透性血脑,屏障开放胆红素通过量沉着于基底核,等部位,听觉异常（听觉诱发电位改变）常是出现较早较为灵敏的指标,胆红素脑病的诱发因素,早期新生儿血脑屏障通透性较大,早产儿血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白,含量低,高渗、低氧、高碳酸血症,BBB,功能受损，,酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖、,某些药物减少胆红素与白蛋白联结，影响,血脑屏障功能,胆红素脑病表现,警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力，持续约,12-24,小时,痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角,弓反张，持续约,12-48,小时,恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复，持续约,2,周,后遗症期,-,核黄疸四联症：手足徐动症；眼球运动障碍；听觉障碍；牙釉质发育不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥，流涎等）,实验室检查：,溶血的检查,母婴血型鉴定,血清特异性血型抗体检查,抗人球蛋白试验,（,Rh,溶血病其阳性率高而,ABO,溶血病阳性率低。为新生儿溶血病的确诊实验）,抗体释放试验,（,Rh,和,ABO,溶血病一般均为阳性，为新生儿溶血病的确诊实验）,游离抗体测定,（此实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价，不是新生儿溶血病的确诊实验）,红细胞,G6PD,缺乏症,性联不完全显性遗传病,诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等,黄疸出现时间：多于,2,4,天,实验检查,红细胞,G6PD,活性测定（,G6PD/6PGD,）,MHb,、荧光斑点试验、,NBT,法,变性珠蛋白小体生成试验,感染性黄疸,新生儿败血症,细菌毒素破坏红细胞导致溶血,抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力,早期发病,-,未结合胆红素升高为主,后期发病,-,未结合和结合胆红素均升高,感染的临床表现和实验证据,新生儿肝炎,病原体：以乙肝病毒,、巨细胞病毒较常见,临床表现：起病慢，黄疸于生后,1,3,周出现，时轻时重，大便色浅，尿深黄，肝脾大,实验室检查：未结合和结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高，血清学检查，病毒分离,梗阻性黄疸,先天性胆道闭锁,先天性畸形学说；感染学说,临床表现：生后,2,3,周出现黄疸，逐渐加深，,皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝,脾明显增大，营养和发育障碍,实验室检查：结合胆红素，碱性磷酸酶，,低密度脂蛋白,X,阳性，肝胆,B,超、同位素胆道,扫描、胆道造影,母乳性黄疸,有报告发生率高达,30%,，分为早发型和晚发,型，后者是真正的母乳性黄胆,早发型（又称母乳喂养性黄胆）,母乳喂养不足，肠肝循环增加,TBS,生后,3,4,天出现,早期开奶和增加喂奶有助预防,晚发型,发生机制：母乳内的,-,葡萄糖醛酸苷酶（,-GD,）活性很高，使胆红素在肠道重吸收,增加,临床表现：黄疸于生后,4,7,天出现，,2,3,周,达高峰，,6,12,周消退，一般情况良好。,诊断：,IBIL,升高,。停哺母乳,3,5,天，如胆红,素下降,50%,可诊断,治疗,一般处理,胆红素监测,目测：观察黄疸的色泽,桔黄色或金黄色高未结合胆红素血症,灰黄色或黄绿色高结合胆红素血症,观察黄疸分布部位,-,粗略估计黄疸程度,皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系,黄疸部位 血清胆红素,mol/L(mg/dl),X,SD,范围,头颈部,100.9,5.1 73.5135.1,(5.9,0.3)(4.37.9),躯干上半部,152.2,29.1 92.3208.6,(8.9,1.7)(5.412.2),躯干下半部,201.8,30.8 138.5282.2,及大腿,(11.8 0.8)(8.116.5),上肢及膝关,256.5,29.1 189.8312.9,节以下,(15.0,1.7)(11.118.3),手、足心,265.5(15),保暖,喂养,纠正缺氧,纠正酸中毒,药物使用注意,高胆红素血症干预指标,足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标,时龄 总血清胆红素水平,mol/L(mg/dl),(h),考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血,+,光疗,72 256.5 290.7(17)376.2(22)427.5(25),早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案,孕周,/,出生体重 总血清胆红素水平,mol/L(mg/dl),(,周,)/(,克,)24,小时,48,小时,72,小时,光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血,28/2500 136.8 238.0 223.3 307.8 256.5 342.0,(8)(14)(13)(18)(15)(20),光疗,指征：高未结合胆红素血症,光疗时间：,2448,小时，,72,小时,注意事项：维持正常体温：保护眼睛；适当增加液体；监测胆红素；适当补充核黄素，可有轻泻、皮疹、低钙血症等副作用；如结合胆红素明显增高时可出现青铜症；有报道：光疗可使体细胞受损，,DNA,被破坏；可使染色体断裂；过氧化物产生；必需脂肪酸降解；可影响垂体,-,生殖腺功能。,药物治疗,白蛋白或血浆,酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米,肾上腺皮质激素,微生态调节剂,纠正酸中毒,大剂量丙种球蛋白（治疗新生儿溶血病）,金属卟啉,锡,-,原卟啉（,Snpp),：是一种血红素加氧酶,抑制剂，使血红素转变成胆氯素的过程被抑,制，从而减少胆红素的形成。,其血浆半衰期为,3.7,小时，抑制血红素加氧,酶的活性可维持,7,天，从胆汁排泄，毒性低，,有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用。,给予,Snpp 0.75,mol/kg3,次可降低血清胆,红素达,20%,。,锡,-,中卟啉（,Smmp):,作用同,Snpp,，,其疗效更强，毒性更低。,锌,-,原,卟啉,(,Zpp):,有人试用锌、镁、铬原,卟啉，对光敏感性减低。,Zpp,是,Hb,合成时形成的一种微量正常代谢产物,临床上常用作评价铁的营养状况和辅助诊断铅中毒。,新近研究表明，,Zpp,还可以通过抑制血红素氧化酶的活性，参与,Hb,的分解代谢，在控制新生儿胆红素形成、预防高胆红素血症方面具有潜在的治疗作用。,人体的临床疗效研究已使用过锡,-,原卟啉，其疗效比,Zpp,强。,而,Zpp,既不影响血红素的生物合成，也不影响依赖血红素的细胞活动，且由于,Zpp,药效较温和，并缺乏感光特性，所以,Zpp,可能更适于处理高胆。,此外，,Zpp,是自然存在的，因此机体有能力对注入的药物进行代谢。,Zpp,还可能具有不透过新生儿血脑屏障的优点。,目前还没有用于人体的研究报告。,近年来有认为胆红素对于清除自由基有一定作用，有其有利的一面。,因此将,Zpp,用于治疗高胆还应做周密考虑。,换血疗法,目的：降低血清胆红素浓度，清除血中抗体,和致敏红细胞，提供白蛋白，纠正贫血。,指征：产前已明确为溶血病，出生时脐血,胆红素,68.4,mol/L(4mg/dl),Hb,342,mol/L(20mg/dl),或每小时上升,11.97,mol/L(0.7mg/dl),或每日上升,85mol/L(5mg/dl),且以未结合胆红素升高,为主；,出现早期胆红素脑病症状。,病因治疗：如抗感染等。,新生儿肝炎的治疗：,一般治疗：合理喂养，适量糖