CTO介入治疗处理流程与最新专家共识课件

,2019/12/4 Wednesday,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,CTO,介入治疗处理流程与最新专家共识,The Final Frontiers,分叉病变,小血管病变,多支血管及,/,或弥漫性病变,慢性闭塞性病变,(CTO),Multi-vessel disease with CTO,存活心肌的检测,CTO-PCI,的前提,检测方法,超声心动图：负荷试验,心肌血流和功能检测,SPECT,：负荷试验,心肌灌注和功能检测,PET,：心肌血流和代谢检测,MRI,：较好区分疤痕与存活心肌,2,CTO-PCI,成功预测因素,3,PCI,成功,PCI,失败,功能性闭塞,解剖性闭塞,3,个月,3,个月,15mm,15mm,闭塞端鼠尾样,闭塞端刀切样,闭塞端无分支,闭塞端有分支,无桥血管,水母头样桥血管,闭塞时间,闭塞长度,闭塞形态,分支血管,侧支血管,钙化病变,成角病变,开口病变,血管弯曲,再次尝试,器官功能,全身状态,仔细阅读冠状动脉造影示,CTO-PCI,的基石,影响成功的主要因素,:,CTO,操作常见的失败原因,导丝不能通过（,85%,）,包括不能穿透闭塞近端,/,远端纤维帽，进入假腔，或穿孔,球囊不能通过（,10,）,不能扩张病变（,5,）,不同的术者，就有不同的手术策略,尽管手术策略多种多样，但仍然有规律可循,中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于,CTO-PCI,的专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读,CTO-PCI,推荐路径流程图,中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径,APCTO Club,流程图,CTO,病变影像学评估,CTO,病变近端、体部、远端评估,残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管,CTO,病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度,远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变,侧支血管评估,侧支血管的来源,管腔直径、迂曲程度、,侧支血管与供,/,受体血管角度,侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。,锥形残端病变,1,锥形残端病变,2,锥形残端病变正向失败,无锥形残端病变,1,无锥形残端病变,2,正向失败的无锥形残端病变,CTO-PCI,指引导管的选择,根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议选用,EBU,、,XB,、,Amplatz,等指引导管，对于右冠状动脉建议选用,Amplatz,、,XBRCA,等指引导管。,如准备实施,IVUS,实时指导，建议至少使用,7F,指引导管，如准备联合使用,KDLC,双腔微导管及,IVUS,导管，建议使用,8F,指引导管。,使用,ADR,器械时，推荐使用,7F/8F,指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生,CTO-PCI,导丝的选择,-,导丝更替,对存在锥形残端的,CTO,病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。,如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。,如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝,。,平行导丝技术,第二根导丝进入真腔,当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入假腔,远端管腔显影良好,避免两条导丝缠绕,建议使用头部性能好的导丝,最新的,双腔微导管辅助的平行导丝技术,-,现代平行导丝技术,逆向,PCI,侧枝血管的选择,1,、间隔支：,是目前最常用的侧支血管，其优势在于：,（,1,）血管多较直，极少有螺旋形走行；,（,2,）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过；,（,3,）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作；,（,4,）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到,1,级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素,2,、,心外膜侧支,：优点是较易进入供血分支和,CTO,病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少,1mm,以便于微导管和球囊通过，血流至少,2,级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。,3,、桥血管,逆向,PCI,导丝的选择,通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为,Sion,当侧支血管严重迂曲、,Sion,导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用,Fielder XT-,导引钢丝，但术者需谨慎操作以防进入不可视分支血管。,对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用,SUOH 03,（,ASAHI INTECC CO.,，,LTD.,）导引钢丝,如果侧支血管粗大，可试用,Sion Black,导引钢丝。,何时不宜采取逆向技术,双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条,6F,以上导管的送入,CTO,解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高,缺乏理想的侧枝通道,手边无必备器械（强支持力的短,GC,、细,Profile,微导管和球囊、,Fielder,等亲水导丝）,缺乏前向开通,CTO,病变的经验,需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未开通的,CTO,病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其左主干或右冠口部）存在严重狭窄,20,术前造影,-,左冠脉,无锥形残端，且有侧枝，闭塞段约,20mm,，且有自身桥侧枝,术前造影,-,右冠脉,存在可利用的侧枝,初始策略选择,无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约,20mm,，并自身桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变，正向策略难度较大，可先尝试正向开通,右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大，可尽快启用逆向策略。,导丝更替、平行导丝,采用导丝更替（,Runthrough NS,、,Rinato,、,Fielder XT-A,、,PILOT150,、,ASAHI Gaia Second,）、平行导丝技术未通过闭塞段，反复进入假腔，正向开通失败,策略调整尽早启用逆向策略,逆向反复尝试（,ASAHI SION,、,PILOT150,、,ASAHI Gaia Second,）无法穿透闭塞病变，反复进入假腔，逆向开通失败,采用弯曲,(Knuckle),导丝技术：即将逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔,策略调整：正向开通,ADR,技术，采用高穿透力（,ASAHI Gaia Third,）导丝成功通过闭塞病变,CTO-PCI,进程中策略的调整,正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑,ADR,技术或平行导丝技术,ADR,技术及平行导丝失败后失败后如存在可利用的侧枝血管,建议早期启动逆向开通策略,对于复杂,CTO,病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗,可联合使用,ADR,技术。,坚持、坚持、再坚持！,但下列情况时,STOP,出现并发症（大或小）,造影剂用量过多（,500,1000CC,）,曝光时间过长（,60min,）,手术时间过长（,2-3,小时,),