2018年妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2018/8/26,#,妊娠及产后,甲状腺疾病的指南更新要点,妊娠期甲状腺疾病筛查,建议普查：若只筛查高危妊娠人群，将有,30%80%,的甲状腺疾病漏诊。成本效益分析显示，,筛查整个妊娠人群,优于不筛查。,筛查指标和时机：筛查指标选择血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,。筛查时机选择在妊娠,8,周以前，最好是孕前。,基于国家免费孕前优生健康检查项目，指南对孕前,TSH,筛查、诊断和管理进行了流程图梳理,孕前,TSH,筛查、诊断肯管理流程图,国家免费孕前优生健康检查,TSH,参考值下限,TSH,2.5,2.5,TSH,参考值下限,TSH,参考值下限,TSH,参考值下限,甲功正常,甲功正常,AITD/,甲功正常,TPOAb,（,-,）,TPOAb,（,+,）,FT4,、,TPOAb,FT3,、,FT4,、,TRAb,FT4,正常,TPOAb,（,-,）,FT4,正常,TPOAb,（,+,）,FT4,正常,TPOAb,（,+/-,）,亚临床,甲减,AITD,亚临床甲减,临床,甲减,甲状腺毒症,辅助,生殖,辅助,生殖,流产史等？,流产史等？,监测甲功,备孕,LT4,治疗,转入内分泌专科治疗,是,否,否,否,否,是,是,是,妊娠期甲状腺疾病的诊断,1,、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（,T1,、,T2,、,T3,）特异的血清甲状腺功能指标（,TSH,、,FT4,、,TT4,）参考范围。（推荐级别：,A,）,2,、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（,NACB,）推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第,2.597.5,百分位数。（推荐级别：,A,）,3,、,妊娠期临床甲减,的诊断标准为：,血清,TSH,妊娠期特异性参考范围上限（,97.5,th,），,同时,血清,FT4,妊娠期特异性参考范围下限（,2.5,th,）,如果不能得到妊娠特异性,TSH,参考范围，妊娠早期,TSH,上限的切点值可以通过以下两个方法得到,非妊娠人群,TSH,参考范围上限下降,22%,得到的数值,直接认定为,4.0mIU/L,妊娠期甲状腺疾病的诊断,国内报告的,妊娠早期,TSH,2.5mIU/L,；,同一种测定方法，,不同检测平台试剂盒测定值也存在较大差异,；,对,456,人进行妊娠,20,周肯妊娠,30,周时的随访,ATA,诊断标准（,T1,期：,0.1,2.5,mIU/L,；,T2,期：,0.23.0,mIU/L,；,T3,期：,0.33.0,mIU/L,）,T1,期,TSH,2.5mIU/L,118,人,T3,TSH,3.0mIU/L,24,人（,20.3%,）,T2,期,TSH,3.0mIU/L,34,人（,30%,）,LiCY.Shan ZY Teng WP et al.JCEM 2014,99(1):73-9,建议采用不同检测平台推荐妊娠参考值范围作为诊断截点,中国妇女妊娠早期使用,TSH,2.5mIU/L,诊断亚临床甲减会导致过度诊断,妊娠期甲减的治疗,备孕期,产后,怀孕时,01,02,03,已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整,L-T4,剂量，将血清,TSH,控制在,正常参考范围下限,2.5mIU/L,水平后怀孕。,临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，,L-T4,替代剂量需要增加,20%30%,。根据血清,TSH,治疗目标及时调整剂量。,临床甲减的妊娠妇女产后,L-T4,剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后,6,周复查甲状腺功能，指导调整,L-T4,剂量。,妊娠期亚临床甲减的治疗,对于妊娠期亚临床甲减，要根据,TSH,水平、,TPOAb,是否阳性选择不同的治疗方案。,TSH,（,mIU/L),TPOAb,L-T4,起始剂量（,ug/d),妊娠参考值上限（,4.0,）,+/-,50100,2.5,妊娠参考值上限（,4.0,）,+,2550,2.5,妊娠参考值上限（,4.0,）,-,不治疗,妊娠参考值下限（,0.12.5,）,+,不治疗,妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。就治疗剂量而言，,L-T4,的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据,TSH,升高程度，给予不同剂量,L-T4,治疗。,妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标为：,TSH,控制在妊娠期特异参考范围的下,1/2,。如果无法获得妊娠特异性参考范围，则,TSH,可控制在,2.5mIU/L,以下。,TSH,（,mIU/L),L-T4,建议剂量（,ug/d),2.5,50,8.0,75,10,100,妊娠早期,TPOAb/TgAb,阳性,增加亚临床甲减流产发生风险,亚临床甲减,TSH,、,FT4,和,TPOAb,TSH2.510mIU/L,TPOAb,阴性,TPOAb,阳性,TSH,0.292.5,TSH,2.5,参考值上限,TSH,参考值上限,10,TSH,2.5,参考值上限,TSH,参考值上限,10,2.2%,3.5%,7.1%,10%,15.2%,Liu HX,Shan ZY Thyroid 2014,11,妊娠,9,周妇女，,N=3315,妊娠期特异胡,TSH,参考值：,0.295.22mIU/L,妊娠期低甲状腺素血症,1,、诊断：血清,FT4,水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清,TSH,正常。（推荐级别：,A,）,2,、干预时机：,L-T4,干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，本指南对,妊娠早期是否给予,L-T4,治疗没有推荐,。建议查找低甲状腺血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，,对因治疗,。（推荐级别：,C,）,妊娠期甲状腺抗体阳性,1,、监测：甲功正常、,TgAb,或,TPOAb,阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血清,TSH,，,每,4,周监测,一次至妊娠中期末。（推荐级别：,A,）,2,、,LT4,干预：应用,L-T4,治疗,甲功正常、,TPOAb,阳性、有不明原因流产史,的妊娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，,可以起始,L-T4,治疗,，每天,2550ug,。（推荐级别：,B,）,3,、妊娠期不推荐,TPOAb,阳性的妇女补硒治疗。（推荐级别：,C,）,妊娠期甲状腺毒症,1、诊断：孕早期血清,TSH0.1mIU/L,，提示可能存在甲状腺毒症，应详询病史、体格检查，测定FT4、FT3和TRAb、TPOAb，禁忌进行,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查。（推荐级别：A）,2、备孕：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。,正在服用甲硫咪唑（MMI）备孕的甲亢患者，如果可以，建议,将MMI转换成丙基硫氧嘧啶,（PTU）,3、发现怀孕：正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以,暂停抗甲状腺药物,（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。,Graves,病,GTT,妊娠一过性甲状腺毒症,TRAb,阳性、典型甲状腺肿、甲状腺眼病或其他免疫异常,常在妊娠前,3,个月发生，甲功改变为暂时性；,HCG,增高水平与病情程度相关；,无自身免疫性甲状腺疾病史，,TRAb,及,TPOAb,阴性；,易发生妊娠剧吐、多胎妊娠,妊娠期甲状腺毒症,3、发现怀孕：正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以,暂停抗甲状腺药物,（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。,4、停药条件：有些患者在确证怀孕之后，可以停用ATD。,停药条件,：需要考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素。,5、停药后处理：,孕早期,时，如果,FT4正常或接近正常,，可继续停药，,每1-2周,做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。到,孕中期和晚期,时，停药后如果,FT4继续维持正常,，妊娠中晚期可,每2-4周,监测一次甲状腺功能，根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。,6、妊娠期ATD治疗：停药后，甲亢症状加重、FT4或TT4、T3升高明显，需要考虑应用ATD。,孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择,。既往应用MMI的妊娠妇女，若在,孕早期,需要继续治疗，如可以应用PTU应该,尽快更换,。MMI和PTU的转换比例为1：1020。若在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，妊娠中晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。,7、甲亢控制目标：妊娠期监测甲亢控制的目标,首选血清FT4,。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或MMI，使血清FT4,接近或轻度高于参考范围的上限,。,不孕症及辅助生殖患者甲状腺疾病的处理,1,、对所有治疗不孕的妇女监测血清,TSH,水平。（推荐等级：,B,）,2,、,亚临床甲减,、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖），可以予以,低剂量,L-T4,治疗（每天,2550ug,）。（推荐等级：,B,）,3,、,TSH,2.5mIU/L,、甲状腺抗体阳性,的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受孕，,不推荐应用,L-T4,治疗。（推荐等级：,A,）,4,、,亚临床甲减,妇女接受,IVF,（体外受精）或,ICSI,（经显微镜单精子注射体外受精），,推荐,L-T4,治疗，,TSH,治疗目标应控制在,2.5mIU/L,以下。（推荐级别：,B,）,5,、,TSH,在,2.54.0mIU/L,、,TPOAb,阳性辅助生殖,的妇女，尽管证据不足，,推荐,L-T4,治疗,，起始剂量每天,2550ug,。（推荐级别：,B,）,妊娠期碘营养,1,、评估：评估妊娠妇女碘营养，,单次尿碘与尿肌酐的比值（,ug/gCr,）,优于单次尿碘浓度。,2,、碘摄入量：备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少,250ug,的碘摄入量。,摄入增加或减少，均可引起妊娠期女性的甲功异常、抗体升高；,3,、补碘策略：首先，应根据不同地区指定不同的补碘策略。,如果每天吃碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂,。如果不吃碘盐，妊娠期每天需要额外补碘,150ug,，补碘形式以碘化钾为宜。开始补充的最佳时间是计划妊娠前至少,3,个月。,谢 谢,