早期姑息治疗的积极作用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,早期姑息治疗的积极作用,郑州大学一附院,秦艳茹,早期姑息治疗的积极作用,以治愈为目的,姑息治疗,预防和减轻痛苦，改善生活质量,肿瘤诊断,终末期居丧服务,关怀死亡,癌,症,治,全,贯,穿,阶段,作用及内涵,I,、抗癌治疗与姑息治疗,(,对症支持,),相结合,II,、,姑息治疗为主,减轻痛苦,提高生活质量,疗,III,、,终末期治疗及善终服务,过,程,NCCN,：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念,早期姑息治疗的积极作用,早期姑息治疗具有积极作用,1,、控制症状恶化,2,、改善生活质量,3,、延长生存时间,4,、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,1,、控制症状恶化,避免或延缓症状恶化、复杂,例如：难治性癌症疼痛,积极止痛治疗，避免疼痛敏化,早期姑息治疗的积极作用,难治性重度癌症患者临床特点：,慢性疼痛病史长,病情复杂,神经病理性疼痛,长期未得到足够止痛治疗,早期姑息治疗的积极作用,损伤刺激,修复,慢性疼痛呈持续迁延过程,1,月,急性疼痛,1,月,3,月,亚急性疼痛,3,月,慢性疼痛,急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。,建议“积极镇痛”，防止神经敏化,慢性疼痛：“是一类疾病”，尽早治疗，防止神经敏化，,形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,正确认识疼痛，早期治疗,疼痛程度,0,痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低,异常疼痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应,10,痛觉过敏,正常疼痛觉反应,损伤,异常疼痛,Gottschalk A,Smith DS.,Am Fam,Physician.2001;63:1979-1984.,2,4,6,8,刺激强度,疼痛敏化：组织损伤引起疼痛反应放大,伤害感受性疼痛,急性创伤、,程序性疼痛,急性保护,高阈值,炎性疼痛,术后疼痛、关节炎,愈合,/,修复期间,保护,神经病理性疼痛,糖尿病性神经痛、带状疱,疹后神经痛、丘脑卒中,病理性,低阈值,功能失调性疼痛,纤维肌痛、紧张型头,痛、肠易激综合症,病理性,疼痛敏化痛阈低,炎性介质的释放,异位放电,初级感觉神经元可塑性变化,交感神经系统的作用,神经敏化的外周机制,肿瘤细胞释放,炎性介质,痛觉感受器受体激活,兴奋性增加,Nav1.8,Nav1.9,磷酸化,痛阈降低,癌,C,或巨噬,C,产生多种伤害性介质，作用于痛觉感受器上不同类型受体：,辣椒素受体,(VR,1,),胞外,H,+,/,热刺激 背侧根酸敏感离子通道,(DRASIC),机械刺激,/,胞外,H,+,EP,前列腺素,E,2,内皮素,A,受体,(ET,A,R),内皮素,酪氨酸激酶受体,(TrKA),神经生长因子 由,ATP,激活的嘌呤受体,(P,2,X,3,)ATP,炎性介质的释放导致痛阈降低,神经损伤后，在神经损伤区及相应的感觉神经元细胞产生大量的自发性,放电，即称为异位放电,初级兴奋性传入纤维,Na,+,通道,表达增加,（,Na,V,1.8,Na,V,1.9,）,传导频率放大,异位放电,激活“寂静”型伤害性感受器：,初级感觉神经元的离子通道和受体，如,Na,+,、,Ca,2+,离子通道、,VR,1,受体,等，亚型和分布发生改变,信号肽和生长因子的表达改变,外周神经损伤后感觉神经元中,P,物质、降钙素基因相关肽、生长,激素抑素下调；而在正常感觉神经原低表达的血管活性肠肽、,galanin,、,NPY(,神经肽,Y),和,CCK(,胆囊收缩素,),上调,初级感觉神经元可塑性变化,交感神经系统在慢性疼痛形成和持续过程中具有重要作用,交感神经紊乱与复杂的局部疼痛综合征,(complex,regional,pain syndrome),发生密切相关,表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛,(allodynia),在周围神经损伤后，交感神经传出纤维的活动能使周围传入,纤维的活动和反应发生异常（新芽,sprout,）,交感神经系统的作用,神经元兴奋性传递增强,神经元抑制性传递减弱,胶质细胞的作用,脊髓的解剖重构,神经敏化中枢机制,(,脊髓背角水平,),损伤刺激痛觉感受器末端释放谷氨酸、,p,物质等递质或调质，作用于脊髓背角神经元,NMDA,、,AMPA,等受体，使,Ca,+,内流增加，激活第二信使系统，导致神经元短时程或长时,程兴奋性呈活性依赖性升高。,神经元兴奋性传递增强,神经元抑制性传递减弱,外周组织损伤引起脊髓背角神经元胞内,PKA,、,PKC,和,PKG,等蛋白激酶活化，导致神经元,GABA,和甘氨酸受体发生磷酸,化（灭活作用），使,GABA,和甘氨酸的抑制作用减弱,支配抑制性中间神经元的,C,纤维末梢消失，脊髓抑制性中间,神经元对疼痛抑制作用减弱,脊髓背角,GABA,递质减少、抗阿片作用的物质,CCK,和强啡,肽上调等,胶质细胞被激活可引发,神经炎症反应，导致痛,觉过敏和异常疼痛,共聚焦成像：荷瘤小鼠脊髓,L4,段胶质纤维酸性蛋,白表达，脊髓右侧（荷瘤骨侧）星形胶质,C,数量增,多；左侧（正常骨侧），星形胶质,C,较少。,星形胶质细胞肥大及增生,正常初级传入纤维末梢止于脊髓背角较深位置,神经损伤后，,C-,纤维末梢萎缩，,A-,纤维末梢,芽生进入脊髓背角较浅部位,脊髓的解剖重构,治疗累计时间,%,100,名轻中度癌痛患者，分别采用,WHO,阶段法治疗和强效阿片类药物,治疗，比较分析两组患者疼痛治疗情况。,WHO,阶段法治疗组,强效阿片类药治疗组,100,p=0.041,80,p=0.001,60,40,20,0,80.5,85.6,48.9,59.3,认为治疗“满意”,未更换治疗方案,癌痛早期治疗，疗效好，患者满意度高,1,、控制症状恶化,2,、改善生活质量,3,、延长生存时间,4,、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,姑息治疗,目标：改善,QoL,切入点：减轻症状负荷,措施：缓解症状（对症支持）,早期姑息治疗的积极作用,改善癌症患者,QOL,：从缓解症状着手,NCCN,姑息指南,:,症状一旦出,现，立即姑息治疗。,甚至症状病因未弄清，也应马上开始姑息治疗。,例如：止痛治疗,早期姑息治疗的积极作用,癌痛早期治疗，改善生活质量,QOL,评分,治疗开始,第,1,周,第,2,周,第,3,周,第,4,周,家庭理解,4.35,4.51,4.56,4.42,4.59,睡眠,2.49,4.10,4.27,4.21,4.32,情绪,3.08,3.83,3.94,3.83,4.03,食欲,3.24,3.73,3.84,3.77,4.03,疲乏,3.00,3.57,3.69,3.66,3.86,日常活动,3.05,3.36,3.42,3.34,3.65,奥施康定显著降低中度疼痛患,者,NRS,分值,(p0.01),同时增加患,者,QOL,评分值,(p0.01),，除便秘、,恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严,重不良反应。,Hongming Pan,Clin Drug Invest,2007,27(4):259-267.,1,、控制症状恶化,2,、改善生活质量,3,、延长生存时间,4,、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,Standard Care,初诊、转移性,标准肿瘤治疗,NSCLC,非住院,随机,1:1,(N=74),主要研究终点,12,周生活质量,2006,2009,年,(N=151,）,Early Palliative Care,早期姑息治疗,+,标准肿瘤治疗,电子病历记录,终末护理数据,(N=77),麻省总医院,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,基线情况：生活质量及情绪评估,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,生活质量,(,第,12,周,),：标准组,vs,早姑息组,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,第,12,周情绪评估：两组比较,P=0.02,mOS,：,11.2m,mOS,：,8.9m,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,中位生存期：两组比较,结论：,转移性非小细胞肺癌患者，早期接受姑息性治疗，,可显著改善生活质量和心境，而且生存期更长。,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存和心境,1,、控制症状恶化,2,、改善生活质量,3,、延长生存时间,4,、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,WHO,提出癌症治疗资源合理分配模式：,姑息治疗,(,缓解症状治疗,)+,抗癌治疗同时进行,抗癌治疗可能不再获益时，姑息性治疗为主,早期姑息治疗的积极作用,第,58,届世界卫生大会（,WHO2005,年,5,月日内瓦）,WHO,癌症预防和控制策略：,确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用；,对疗效高的癌症，可通过治愈或延长生命而受益,大多数癌症患者需要姑息治疗,早期姑息治疗的积极作用,癌症姑息治疗,33,种基本药品缓解癌症患者症状,（其中,14,种已被列入,WHO,普通基本药品目录）,严重干扰癌症患者生活质量及生命症状：,疼痛,食欲减退,恶病质,焦虑,便秘,谵妄,抑郁,腹泻,呼吸困难,乏力,呃逆,失眠,口腔问题,恶心,呕吐,多汗,终末期烦乱不安,终末期呼吸问题,癌症姑息治疗基本药品,癌症姑息治疗：基本药品目录,IAHPC,姑息治疗基本药物表,阿米替林,可待因,苯海拉明,丁溴东莨菪碱,劳拉西泮,咪达唑仑,奥曲肽,泼尼松龙,5,比沙可啶,地塞米松,芬太尼,2,布洛芬,醋酸甲地孕酮,矿物油灌肠剂,口服补液盐,番泻叶,卡马西平,地西泮,加巴喷丁,左美丙嗪,美沙酮,3,米氮平,4,羟考酮,曲马多,西酞普兰,1,双氯芬酸,氟哌啶醇,洛哌丁胺,甲氧氯普胺,吗啡,对乙酰氨基酚,曲唑酮,唑吡坦,1,或除帕罗西汀和氟伏沙明外其他疗效相同的非专利,SSRI 2,透皮贴剂,3,速效,4,或其他非专利的双重作用的,NassA,或,SNRI 5,作为地塞米松的替代药,姑息治疗贯穿癌症治疗全过程：,癌症姑息治疗并非只针对癌症终末期,尽早建立姑息治疗概念，确保肿瘤综合治疗获益,早期姑息治疗的积极作用,1,、控制症状恶化,2,、改善生活质量,3,、延长生存时间,4,、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,谢 谢！,