肝性脑病护理查房完整课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝性脑病护理查房完整课件,汇报病史,护理体检,护理计划,点评总结,专科知识,刘珏伶,刘珏伶,彩丛,莲,老师同学,李艳,指导老师,钟老师,现场主持,付静,会议记录,李雅娴,汇报病史 护理体检 护理计划 点评总结 专科知识 刘珏伶 刘,一、内容概要：,病例回顾,护理措施,护理查体,护理评价,护理诊断,健康教育,一、内容概要：病例回顾,理,名,愉快的笑声,-,这是精神健康的可靠标志。,-,高尔基,言,一、病史汇报,Part1,基本资料,姓名：陆葵花,性别：女,年龄：,36,岁,籍贯：蒙自,民族：彝族,职业：务农,婚姻：已婚,文化程度：初中,入院时间：,2014-1-22 16:00,护,理 名 愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。,Part2,主诉,发热、呕吐,3,天、烦躁、胡言乱语,2,小时余,Part3,病史,现病史：患者于三天前无明显诱因出现发热，最,高体温,39,，伴呕吐数次，是否为喷射性呕吐诉不,清楚，呕吐物为胃内容物，院外输液治疗后体温下,降至,38,，于今晨,8,点左右患者无明显诱因出现头,昏，继之出现烦躁、胡言乱语，,无恶心、呕吐、头,痛、肢体活动不灵活、抽搐及大小便失禁。到我院,就诊后收住内二科。完善相关辅助检查后考虑：急,性肝衰竭。请我科医生会诊后，转入我科进一步治,疗。,既往史：,30,年前被狗咬伤，但当时未注射狂犬疫,苗。否认其它病史。,Part2 主诉 发热、呕吐3天、烦躁、胡言乱语2小时余,?,个人史：出生于蒙自，否认疫区居住史。否认烟酒嗜好。,?,婚育史：适龄结婚，育有,2,个儿子。,?,月经史：不详,?,?,家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传,染病史。,?个人史：出生于蒙自，否认疫区居住史。否认烟酒嗜好。,?,生命体征：,T:37.0,P,：,132,次,/,分,R:23,次,/,分,BP,：,150/90mmHg,?,一般情况：,烦躁、神志不清、胡言乱语、不能配合。,?,皮肤黏膜：,全身皮肤及巩膜黄染，,?,腹部视诊：,腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。,?,腹部触诊：,腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及,?,腹部叩诊：,移动性浊音阴性,?,腹部听诊：,肠鸣音正常,二、护理查体,?生命体征：T:37.0 P：132次/分 R:23,Part4,表现及相关检查,查体,：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能,对答、全身皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔,等大等圆，直径约,3.5mm,对光反射存在。,凝血功能,:,凝血酶原时间,:38.3Sec,、活动度：,22.0、纤维蛋白原时间：,1.03g/L,血生化,：总胆红素：,168.6umol/L,、谷草转氨酶：,691.0IU/L,明显升高,Part4 表现及相关检查 查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱,LOGO,Part5,入院诊断及相关治疗,?,入院诊断：,1,、,肝性脑病,2,、,急性肝功能衰竭,3,、,心脏疾病待排,?,相关诊疗计划：,消化内科护理常规、特级护理、书面病危通知，,吸氧、心电监护，物理约束、鼻饲营养液、留置尿管,;,脱水降低颅内压、,护肝、预防感染、抗炎、抑酸、灌肠酸化肠道等治疗。,?,药物治疗：,用甘露醇，促肝细胞生长素，异甘草酸镁；头孢哌酮舒,巴坦、地塞米松、奥美拉唑、乳果糖加酸醋灌肠以酸化肠道；输入人,血白蛋白，氨基酸，,Vc,，,Kcl,等维持血容量，及水、电解质平衡。,LOGO Part5 入院诊断及相关治疗?入院诊断：1、,意识障碍,有受伤的危险,皮肤完整性受损的危险,营养失调,三、,护理诊断：,知识缺乏,意识障碍 有受伤的危险,1,、取仰卧,位、头偏向,一侧保持呼,吸道通畅。,2,、密切观,察神志、双,侧瞳孔、生,命体征。,3,、做好口,腔护理和眼,部护理、给,予留置导尿,准确记录尿,量、性状,意识障碍：,与血氨升高,有关,1,、加床挡,保护，给予,约束带约束,2,、留陪护,24,小时专人,守护、,3,、特别是,在疾病恢复,期，要特别,警惕病人单,独下床活动，,防止跌倒。,有受伤的危,险：与意识,改变有关,四、护理措施,1,、给病人,取舒适卧位，,定时翻身、,排背、按摩,受压部位防,止压疮发生。,2,、做好会,阴护理，肛,周护理、保,持皮肤干燥、,及床单元的,清洁。,有皮肤完整,性受损的危,险：与长期,卧床有关,1,、,遵医嘱,补充液体、,电解质、营,养物以满足,病人的生理,需要量,2,、饮食以,碳水化合物,为主，禁用,蛋白，观察,神志，监测,血氨、血气,认真记录,24,小时出入量,营养失调：,与不能进食，,低于机体需,要量有关,1,、理解和,关心病人，,耐心告知疾,病的相关知,识,2,、取得家,属配合一起,完成病人的,日常生活护,理，预防感,染及并发症。,知识缺乏：,与缺乏该病,的相关有关,1、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。2,、密切观察神志、,五、护理评价,1,、意识障碍,2,、有受伤的危险,3,、有皮肤完整性,受损的危险,4,、营养失调,5,、知识缺乏,正确的护理措施,1,、神志清醒，生,命体征正常,2,、所采取的措施,有效、安全。,3,、病人皮肤完好,无破损，无并发症,4,、合乎饮食原则,病人获取适当营养,5,、已了解该病的,相关知识，焦虑减,轻。,五、护理评价 1、意识障碍 2、有受伤的危险 3、有皮肤完整,六、健康教育,Placeholder for your own text,健康指导：,1,、,向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知,识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免,诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，,保持大便通畅，避免各种感染。,2,、,指导病人按医嘱规定的剂量、,用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。,3,、,使,病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能,及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活,照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。,饮食指导：,以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴,饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，,应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。,少量多餐，每日热量不低于,2000kcal,。但应注意禁食蛋白不易过,久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密,切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。,六、健康教育 Placeholder for your ow,知,识,扩,展,肝性脑病的概念,：,?,肝性脑病,(HE):,过去称肝性昏迷，是严重肝病引起,的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调,的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和,昏迷。,知 识 扩 展 肝性脑病的概念：?肝性脑病(HE):过去,病因,?,一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见,?,二、门体分流术后,?,三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病,?,四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道,感染,病,因,?,门体分流术后,?,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病,?,肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见,?,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道,感染,病因?一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见?二、门体分流术,发病机制,?,至今尚未完全明了,?,病理生理基础,是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支,分流,?,来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，,经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大,脑功能紊乱。,发,病,机,制,?,至今尚未完全明了,?,病理生理基础,是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分,流,?,来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经,侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功,能紊乱。,发病机制?至今尚未完全明了?病理生理基础是肝细胞功能衰竭,发病机制,?,氨中毒学说,?,假性神经递质学说,?,血浆氨基酸失衡学说,?,-,氨基丁酸学说,发,病,机,制,?,氨中毒学说,?,假性神经递质学说,?,血浆氨基酸失衡学说,?,-,氨基丁酸学说,发病机制?氨中毒学说?假性神经递质学说?血浆氨基酸失衡,氨中毒学说,(ammonia intoxication,),氨中毒学说(ammonia intoxicat,结肠内,pH6,，,NH,3,大量弥散入血，,结肠内,pH6,，,NH,3,大量弥散入血，,结肠内,pH6，NH3大量弥散入血，结肠内pH6，NH,NH,3,鸟氨酸循环,尿素,（肝）,-,酮戊二,酸,谷氨酸,ATP,NH,3,谷氨酰胺,ATP,（肝、脑、肾）,NH,4,+,NH,3,（肾、肠）,（肺）,血浆氨的去路,NH3 鸟氨酸循环 尿素（肝）-酮戊二酸 谷氨酸 AT,肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用,产生,上消化道出血,-,细菌分解蛋白,-,氨,肠黏膜水肿,-,肠功能,-,细菌生长,-,氨,肾功能,-,氮质血症,-,氨,肌肉产氨增加,氨,氨,氨,清除能力,鸟氨酸循环底物缺失,ATP,不足,肝内酶系统破坏,NH3,NH3,NH3,肠道氨吸收,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质,抑制性递质,NH3,于,K+,有竞争影响,Na/K,分布，抑制传导,昏迷,肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用 产生 上消化道出血-,分期,意识状态,神经系统改变,脑电图,一期,（前驱期）,轻度性格改变,和行为失常，,但应答准确。,可出现扑翼样震,颤,轻度变化和正常,二期,（昏迷前期）,嗜睡、昼睡夜,醒、理解力、,定向力、计算,力等意识障碍,和行为失常。,出现扑翼样震颤、,肌张力增高、腱,反射亢进、病理,反射阳性。,异常,三期,（昏睡期）,昏睡能唤醒、,常有意识不清、,幻觉、理解力、,计算力尚失。,出现扑翼样震颤、,肌张力增高、腱,反射亢进、病理,反射阳性。,明显异常,四期,（昏迷期）,神志完全尚失，,不能唤醒。,无法引出扑翼样,震颤。,明显异常,临,床,表,现,分期 意识状态 神经系统改变 脑电图 一期（前驱期）轻度,临床表现由轻到重：,性格行为,轻微改变,精神错乱,行为异常,昏睡,昏迷,临床表现由轻到重：性格行为轻微改变 精神错乱行为异常,肝性脑病护理查房完整课件,