β受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程(atlas)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/30,#,循证指南：,受体阻滞剂在,ACS,应用中的标准化流程,440.045,022,有效期,2017,年,7,月,7,日,仅供医疗专业人士参考,1.,中华,医,医学,会,会心,血,血管,病,病学,分,分会,.,中华,心,心血,管,管病,杂,杂志,.2015;43(5):380-393.2.,中华,医,医学,会,会心,血,血管,病,病学,分,分会,.,中华,心,心血,管,管病,杂,杂志,.2012;40(5):353-367,3.O,GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.,5.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;6.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.,权威,指,指南,确,确立,受体阻滞,剂,剂在,ACS,治疗,中,中的,基,基石,地,地位,2015,中国,STEMI,诊断和治疗,指南,1,2012,中国,NSTE-ACS,诊断和治疗,指南,2,2013 ACCF/AHA STEMI,管理,指南,3,2014 AHA/ACC NSTE-ACS,管理,指南,4,2012 ESC,STEMI,管理指南,5,2015 ESC,NSTE-ACS,管理,指南,6,中国,指,指南,美国指南,欧洲,指,指南,1.O,GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.,2.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.,2013ACC/AHASTEMI,指南,1,认可,我,我国,高,高质,量,量循,证,证医,学,学成,果,果,COMMIT/CCS-2,研究,2,入院,后,2-3min,，给予,5mg,第一次静脉注射，,如患者心率,50,SBP90mmHg,则注射,第二次，,如还不能,控制，则进行第三次注射,第,1,天,-4,周，,口服,200mg,美托洛尔,长效制剂,，持续,4,周,全国,1250家,医院协作,，,共,入选,45,852,名,AMI,患者,0-1,天，静注,15min,后，换为,50mg,短效美托洛尔，,每,6h,一,次,美托洛尔剂量滴定方案,（有,心,心绞,痛,痛史,）,）,循证,指,指南,结,结合,医,医师,用,用药,经,经验,提,提出,：,：,受体,阻,阻滞,剂,剂在,ACS,中（,有,有心,绞,绞痛,史,史）,的,的剂量,调,调控方案,FMC,评估,无,无禁,忌,忌症,患,患者,(,入院,24,小时,内,内,),尽早,起,起始,酒,酒石,酸,酸美,托,托洛,尔,尔,25mg-50mgq6-12h,1,每次,给,给药,前,前评,估,估患,者,者风,险,险情,况,况,建议,按,按照,峰,峰浓,度,度等,值,值转,换,换成,琥,琥珀,酸,酸美,托,托洛,尔,尔,95mg-190mg/d,2,(,酒石,酸,酸美,托,托洛,尔,尔与,琥,琥珀,酸,酸美,托,托洛,尔,尔单,次,次口,服,服剂,量,量按,照,照,1:4,峰浓,度,度等,值,值转,换,换,),每次,给,给药,前,前评,估,估患,者,者风,险,险情,况,况,每日,优,优化,滴,滴定,调,调整,琥,琥珀,酸,酸美,托,托洛,尔,尔剂,量,量，,在,在出,院,院前,调,调整,为,为,190mg,或患,者,者最,大,大耐,受,受剂,量,量,1,3,每日,评,评估,患,患者,耐,耐受,性,性和,风,风险,情,情况,，,，适,时,时加,量,量,出院,时,时发,放,放“,冠,冠心,病,病患,者,者随,访,访健,康,康教,育,育卡,”,”，,每,每周,随,随访,一,一次,对于,未,未能,在,在院,内,内调,整,整至,190mg,或患,者,者最,大,大耐,受,受剂,量,量的,患,患者,，,，每,周,周评,估,估一,次,次患,者,者耐,受,受情,况,况，,加,加量,至,至美,托,托洛,尔,尔,190mg/d,或最,大,大耐,受,受剂,量,量,耐受,性,性评,价,价指,标,标：,无,无症,状,状性,心,心动,过,过缓,；,；无症状性低,血,血压,；,；无,急,急性,心,心衰,症,症状,和,和体,征,征,2-3,天,出院,前,前,出院,后,后,FMC,：,FistMedicalContact,1.O,GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-32.,3.,中华医学,会,会心,血,血管,病,病学,分,分会,.,中华,心,心血,管,管病,杂,杂志,.2015;43(5):380-393.,以美托,洛,洛尔,为,为例,目,录,录,剂量调控方案,的,的四,个,个阶,段,段,阶段,1-,早期,：,：入,院,院,24,小时内，,及,及早,使,使用,阶段,2-,剂型,转,转换,：,：,2-3,天内,转,转换,成,成相,应,应的,缓,缓释,制,制剂,阶段,3-,增量,：,：出,院,院前,调,调整,至,至最,大,大耐,受,受剂,量,量,阶段,4-,长期,：,：出院后最,大,大耐,受,受剂,量,量长,期,期使,用,用,受体,阻,阻滞,剂,剂在,ACS,患者,中,中应,用,用的,注,注意,事,事项,国内,外,外,STEMI,指南,推,推荐,，,，无,禁,禁忌,证,证,STEMI,患者,应在,发,发病,后,后,24h,内常,规,规口,服,服,受体,阻,阻滞,剂,剂,2015,年中国急性,STEMI,诊断,和治疗,指南,1,无禁忌证的,STEMI,患者,应在,发病后,24h,内,常规口服,受体,阻滞剂,(,，,B),发病早期有,受体阻滞剂使用禁忌证的,STEMI,患者，应在,24 h,后重新评价并尽早,使用,(,，,C),2013,年,ACCF/AHA STEMI,管理,指南,2,无禁忌症的,STEMI,患者,应在,发病后,24h,内,口服,受体阻滞剂,(,，,B),1.,中华,医,医学,会,会心,血,血管,病,病学,分,分会,.,中华,心,心血,管,管病,杂,杂志,.2015;43(5):380-393,2.O,GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140,国内,外,外,NSTE-ACS,指南,推,推荐应在,发,发病,24,小时,内,内服,用,用,受体,阻,阻滞,剂,剂,分类,指南,推荐,2012,中国,NSTE-ACS,诊断和治疗指南,1,如无明确禁忌症或对,受体阻滞剂不能耐受，,NSTE-ACS,患者应常规使用,受体阻滞剂,对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后,24,小时内,开始,受体阻滞剂,(,常用药物包括美托洛尔,),治疗,(,B),2014 AHA/ACC NSTE-ACS,管理指南,2,除禁忌症外，发病后最初,24,小时内,应该服用,受体阻断剂,(,A),对于,LV,功能正常的,NSTE-ACS,患者，可以考虑持续,使用,受体阻滞剂,(,推荐美托洛尔,),(,C),2015 ESC NSTE-ACS,管理指南,3,存在缺血性症状且无禁忌证的患者，应早期静注,受体阻滞剂,(,B),长期服用,受体阻滞剂的,ACS,患者，如果心功能,Killip,分级,，应持续使用,受体阻滞剂治疗,(,B),1.,中华医学,会,会心,血,血管,病,病学,分,分会,.,中华,心,心血,管,管病,杂,杂志,.2012;40(5):353-367.,2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.,3.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.,ISAS-TC,研究,力证：,受体,阻,阻滞,剂,剂,早期,治疗,可,可降,低,低患,者,者,院内死亡,率,率,低,62%,BeatriceRicci,etal.ACC2015,abstract No.1210-085,该研究回,顾,顾分析了,2011,年,1,月,-2014,年,6,月来自,58,家医院的,5259,例,ACS,患者，发,病,病后第一,天,天幸存并,口,口服,受体阻滞,剂,剂治疗；,为,为避免产,生,生偏倚，,以,以服药,6,小时作为,生,生存间隔,，,，主要终,点,点为住院,死,死亡率,结果显示，,ACS,患者,24,小时内尽,早,早口服,受体阻滞,剂,剂治疗，,有,有明确的,获,获益,P=0.12,P0.001,P=0.13,P0.001,26%,62%,头对头研,究,究显示：,STEMI,患者,立即,受体阻滞,剂,剂治疗可,降,降低全因,死亡风险,达,44%,*P=0.0022 vs.,延迟治疗,组,组,#P=0.0002 vs.,延迟治疗,组,组,HirschlMM,et al.CritCareMed2013;41:13961404,一项非随,机,机、前瞻,性,性观察列,队,队研究，共,纳,纳入,664,例,STEMI,患者；分,为,为立即,使用,(,第一次心电图,确,确诊,30,分钟内,),受体阻,滞,滞剂,治疗组,(n=343),，延迟,使,使用,(,发病,24,小时后,),受体阻,滞,滞剂,治疗组,(n=321),；随访,时,时间为,8-44,个月,结果显,示,示，立,即,即使用,受体阻,滞,滞剂治,疗,疗与,STEMI,患者的,低,低死亡,率,率和低,心,心脏性,死,死亡相,关,关，且,临,临床获,益,益优于,延,延迟治,疗,疗,61%,44%,目,录,录,剂量调控方案的,四,四个阶,段,段,阶段,1-,早期：,入,入院,24,小时内，及,早,早使用,阶段,2-,剂型转,换,换：,2-3,天内转,换,换成相,应,应的缓,释,释制剂,阶段,3-,增量：,出,出院前,调,调整至,最,最大耐,受,受剂量,阶段,4-,长期：出院后最大,耐,耐受剂,量,量长期,使,使用,受体阻,滞,滞剂在,ACS,患者中,应,应用的,注,注意事,项,项,中国,STEMI,指南推,荐,荐口服,美,美托洛,尔,尔，,2-3,天后换,用,用相应,剂,剂量的,长,长效控,释,释制剂,中华医学会,心,心血管,病,病学分会,.,中华心血管,病,病杂志,.2015;43(5):380-393.,ACC/AHA STEMI,指南推,荐,荐，,2-3,天后酒石酸美托洛,尔,尔转换为琥珀,酸,酸美托,洛,洛尔,建议口服美,托,托洛尔，,酒石酸,美,美托洛,尔,尔口服,25-50mg/6-12h,，,2-3,天后转换成,酒,酒石酸,美,美托洛,尔,尔每日,两,两次给,药,药或琥,珀,珀酸美,托,托洛尔,每,每日一,次,次给药,OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013 Jan29;61(4):e78-140.,（有心,绞,绞痛史,）,）,相较美,托,托洛尔,平,平片，美托洛,尔,尔缓释片血药浓,度,度更为,平,平稳,4,项研究分,别,别纳入,18,例健康,青,青年人,群,群，每,项,项研究,随,随机服,用,用美托,洛,洛尔缓,释,释片,od(100mg,、,200mg,、,300mg,、,400mg),和平片,100mg(od,、,bid,、,tid,、,qid),组，评估,美,美托洛,尔,尔不同,剂,剂型的,药,药代动,力,力学,LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.,美托洛尔平片,100 mg,美托洛尔缓释片,100 mg,血药浓度,(nmol/L