社区慢病管理的方法工作流程及效果评价ppt课件

,济南市卫生局社区卫生管理处,济南市卫生局社区卫生管理处,济南市卫生局社区卫生管理处,2011年12月27日,工作流程及效果评价,社区慢病管理的方法,济南市卫生局社区卫生管理处2011年12月27日 工作流程及,慢性非传染性疾病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题。目前，我国已有医生诊断明确的慢病病人2.6亿（数据来源：第四次国家卫生服务调查）。鉴于慢病的高发性和高经济负担性，我国政府已经出台了有关慢病管理的一系列的政策、规章和制度，社区卫生服务机构也已经普遍开展了以高血压、糖尿病等疾病的慢病防治管理工作。本文围绕着慢病管理“管什么，怎么管，如何评价”，结合济南市社区卫生工作15年来的经验和做法，对慢病管理的对象、方法、工作流程及效果评价机制进行探讨，以指导社区医务人员慢病管理工作。,慢性非传染性疾病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问,一、慢病管理的对象,二、慢病管理的主要方法,三、慢病管理的工作流程,四、慢病管理的效果评价,五、目前我市社区慢病管理工作的主要问题,一、慢病管理的对象,一、慢病管理的对象,慢病管理慢病患者管理,很多社区卫生服务机构将慢病患者的管理等同于慢病管理，仅仅为高血压、糖尿病等慢病患者建立了各种形式的健康档案，定期监测病人的血压、血糖就认为是慢病管理，这样的作法是非常片面的。,一、慢病管理的对象慢病管理慢病患者管理,一、慢病管理的对象,对慢病患者进行治疗管理,一、慢病管理的对象对慢病患者进行治疗管理,一、慢病管理的对象,高血压：,35岁以上原发性高血压（18岁以上居民高血压患病率18.8%，原发性高血压占95%左右）,约占总人口的11.3%,糖尿病：,2型糖尿病患者（糖尿病总患病率2.6%，2型糖尿病占90%左右）约占总人口的2.3%,数据来源：2004年中国居民营养与健康现状,一、慢病管理的对象高血压：35岁以上原发性高血压（18岁以上,一、慢病管理的对象,全人群的慢病预防,不良生活习惯,保健意识淡薄,环境因素,食品安全,慢病低龄化,慢病患病率升高,一、慢病管理的对象全人群的慢病预防不良生活习惯慢病低龄化,一、慢病管理的对象,世界银行发布创建健康和谐社会，遏制慢病流行报告中的几个数字,80%,慢性病已成为中国的头号健康威胁，占死亡人数的比例超过80%，占国家疾病总负担的比重达到68.6%。,30倍,中国慢病死亡率高于二十国集团的其他主要成员国，如中风死亡率比日本、美国和法国高4到6倍，慢性呼吸系统疾病死亡率约为日本30倍。,40岁,在未来20年，40岁以上的中国人罹患慢性病的人数将是2010年的两倍甚至是三倍，在未来10年内增加尤其迅速。,10年,未来10年，对于中国防控慢性病流行是一个关键时期。,一、慢病管理的对象世界银行发布创建健康和谐社会，遏制慢病流,国内外的资料表明，通过对慢病易患人群和高危人群积极、有效的干预，可以使该人群在8-10年内的患病率降低,30%,以上。因此，社区慢病的管理对象应从患有慢病的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。,一、慢病管理的对象,国内外的资料表明，通过对慢病易患人群和高危人群积极、有效的干,1.随访管理,按照要求定期对慢病患者进行随访（1年至少4次），指导并督促患者服药，同时填写随访记录。随访中密切注意患者的病情，发现异常情况及时处理和转诊，根据病情进行效果评估，分析慢病防治效果。根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。,针对不同人群，可建立适宜的日常管理路径。可通过门诊、查体、入户随访、电话随访、短信、电子邮件、qq群等形式完成。,二、慢病管理的主要方法,1.随访管理二、慢病管理的主要方法,2.健康教育,利用各种渠道（如讲座、健康教育专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育处方等）宣传普及健康知识，提高人们对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，使人们明白慢病及其并发症的严重性。,二、慢病管理的主要方法,2.健康教育二、慢病管理的主要方法,3.心理干预,帮助患者找出相关疾病的原因及影响因素，制订对策，调动患者的积极性，改变被动心理状态 由配合干预到主动参与。学会正确宣泄不良情绪，减轻精神压力保持良好的心情和心理平衡，增强战胜疾病的信心。,二、慢病管理的主要方法,3.心理干预二、慢病管理的主要方法,4.社区运动锻炼指导,指导患者或高危人群选择各自喜爱和适宜的运动方式，运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以稍累为宜。具体方法有：散步、太极拳、舞蹈、健美操、各种健身器材等。,二、慢病管理的主要方法,4.社区运动锻炼指导 二、慢病管理的主要方法,5.饮食指导,改善膳食结构与烹调方法，控制食盐用量。清淡、低盐、低脂、低热量、高维生素、粗纤维饮食。科学减肥、戒烟禁酒。,可通过发放控油壶、控盐勺、体质量指数计算尺等健康生活小工具，指导居民改变不良生活习惯。,二、慢病管理的主要方法,5.饮食指导二、慢病管理的主要方法,6.慢病患者的自我管理,内容包括培养和建立患者对自己健康负责和慢病可防可治的信念;提高的随访管理的依从性；掌握慢病及其并发症的病因发展过程和危险因素的知识；掌握自我监测血压 血糖的技能；了解体重 血压 血糖 血脂等代谢指标的重要意义。,可通过建立高血压（糖尿病）病友俱乐部定期开展活动。,二、慢病管理的主要方法,6.慢病患者的自我管理二、慢病管理的主要方法,7.慢病患者家庭成员的健康教育,邀请患者家人与其共同参加慢病相关知识的学习，监督他们遵行医嘱和配合医生工作，在家访中给予积极配合，并关心患者的心理健康。,二、慢病管理的主要方法,7.慢病患者家庭成员的健康教育二、慢病管理的主要方法,社区诊断,制定慢病管理实施方案,成立慢病组织架构,（公共卫生科）,1.组织管理流程,成立 家庭医生责任团队，将慢病管理任务分解,公共卫生科负责督导、考核,三、慢病管理的工作流程,社区诊断制定慢病管理实施方案成立慢病组织架构1.组织管理流程,三、慢病管理的工作流程,高血压筛查流程,2.技术操作流程,三、慢病管理的工作流程高血压筛查流程2.技术操作流程,三、慢病管理的工作流程,高血压随访工作流程,三、慢病管理的工作流程高血压随访工作流程,体检内容,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，每年进行1次较全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,若是65岁以上老年人，应查血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,三、慢病管理的工作流程,体检内容三、慢病管理的工作流程,3.信息收集流程,三、慢病管理的工作流程,居民就诊或医生随访,医生提取居民健康档案,若没有健康档案，为居民建立健康档案,已有健康档案，记录本次就诊或随访的处理情况,3.信息收集流程三、慢病管理的工作流程居民就诊或医生随访医生,四、慢病管理的效果评价,要实现,“三高一低”,的效果,提高慢病规范管理率,提高慢病控制率,提高患者满意度,降低慢病的危险因素,四、慢病管理的效果评价要实现“三高一低”的效果,济南市卫生局、财政局济南市基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）（济卫发,201151号）,基层医疗卫生服务机构绩效考核得分满分,1000,分，其中业务指标+效果指标,640,分，管理指标,360,分。,慢病管理相关指标,170,分，占业务指标+效果指标的,27,%。,四、慢病管理的效果评价,济南市卫生局、财政局济南市基本公共卫生服务项目绩效考核办法,1.9 高血压患者健康管理（70分）,1.9.1高血压患者健康管理率,20,对高血压及高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，高血压筛查，对确诊的高血压患者进行登记管理，开展低盐膳食和防控高血压健康指导工作。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率。患病率通过选用本省（区、市或全国）近期高血压患病率指标。高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100%,健康管理率30%，得20分健康管理率30%，得分（健康管理率/30）20分,现场查看高血压患者健康管理资料,1.9.2高血压患者规范管理率,50,每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100,1.规范管理率80%，得50分规范管理率80%，得分（规范管理率/80）“50分2.,1例档案抽查不合格扣5分，扣完为止,随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性,1.9 高血压患者健康管理（70分）1.9.1高血压患者健康,抽查说明：,随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。第一步：打电话或入户核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个抽查机构至少核查10份健康管理档案是否真实规范。,打电话三次未接通为失访，失访三次视为一份档案不合格。,抽查说明：,1.10 2型糖尿病患者健康管理（60分）,1.10.1糖尿病患者健康管理率,20,对2型糖尿病及高危人群进行指导，开展2型糖尿病筛查。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率，患病率选用本省（区、市或全国）近期2型糖尿病患病率指标。糖尿病患者健康管理率年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%,健康管理率30%，得20分健康管理率30%，得分（健康管理率/30）20分,现场查看糖尿病患者健康管理资料,1.10.2糖尿病患者规范健康管理率,40,每年对确诊的2型糖尿病患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和视力、听力、活动能力的一般检查。糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100,1.规范管理率80%，得40分规范管理率80%，得分（规范管理率/80）“40分,2.1例档案抽查不合格扣4分，扣完为止,随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性,1.10 2型糖尿病患者健康管理（60分）1.10.1糖尿,重点人群满意度,2.2.4高血压患者服务满意率,10,满意的调查人数/调查总人数100%注：综合满意=安全性经济性舒适性方便性有效性,80%得满分，80%，得分=(实际率/80%)10分,通过入户、电话或拦截调查等形式，调查10名高血压患者,2.2.5糖尿病患者服务满意率,10,满意的调查人数/调查总人数100%注：综合满意=安全性经济性舒适性方便性有效性,80%得满分，80%，得分=(实际率/80%)10分,通过入户、电话或拦截调查等形式，调查10名糖尿病患者,重点人群满意度2.2.4高血压患者服务满意率10满意的调查人,2.3慢病控制率（20分）,2.3.1高血压患者血压控制率,10,最近一次随访血压达标人数/抽查的管理高血压人数100,50%得满分，50%，得分=（实际率/50%）10分,随机抽查已规范管理的高血压患者健康档案20份，查其最近一次随访血压是否达标。,2.3.2糖尿病患者血糖控制率,10,最近一次随访空腹血糖达标人数/抽查的管理糖尿病患者人数100,50%