预防性抗菌素与外科部位感染控制8课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,预防性抗菌素与外科部位感染控制,天津医科大学总医院 朱理玮,E.Patchen Dellinger.What Is the Ideal Time for Administration of Antimicrobial,Prophylaxis for a Surgical Procedure?JAnn of Surg 2008,247(6):927-928,预防性抗菌素与外科部位感染控制天津医科大学总医院,1,手术部位感染,surgical site infection(SSI),手术后操作入路中任何部位的感染,延迟愈合,疝,内脏膨出,脓肿，瘘形成。,需要进一步处理,这里感染将导致:,延迟愈合,疝,内脏膨出,脓肿，瘘形成。,需要进一步处理,手术部位感染 surgical site infectio,2,SSI的后果,Kirkland.Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725,病死率 7.8%3.5%,入住ICU 29%18%,住院时间 11d 6d,平均直接消费$7531$3844,再次入院 41%7%,未感染,感染,SSI的后果Kirkland.Infect Control,3,严重手术部位感染,病人的灾难医生的梦魇,严重手术部位感染病人的灾难医生的梦魇,4,美国NNIS已经采用目标性监测,NNIS System,AUR,ICU,HRN,Surgical,Patient,抗菌药物应用,和耐药性,Antimicrobial,Use and,Resistance,成人与儿童ICU,Intensive Care,Unit,(Adult/Pediatric),高危新生儿,High Risk,Nursery,(NICU),危险度调整的,手术部位感染,Risk adjusted,SSIs by,Procedures,美国NNIS已经采用目标性监测NNIS SystemAURI,5,公共健康意义重大,SSI 在非腹部手术发生率为 2-5%，腹部手术的发生率可高达 20%,SSI 病人,入住ICU 的机会增加60%,再次入院的机会是未感染者的5倍,死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%60%可以预防,公共健康意义重大SSI 在非腹部手术发生率为 2-5%，腹,6,手术切口的感染率,清洁伤口,1-2%,清洁有植入物,5%,可染伤口,10%,污染伤口,阑尾炎,60%,Am J Surg 1994;167:15S-19S,7,手术切口的感染率清洁伤口1-2%Am J Surg 1,无抗菌素覆盖的手术部位感染率,手术部位 伤口感染率,(%),结、直肠,40,阑尾炎,正常,/,发炎,/,坏疽,14/16/56,胃、十二指肠,未限定,27,十二指肠溃疡,择期,/,梗阻,/,穿孔,5/16/18,胃溃疡,23,胃癌,31,上消化道出血,49,胆囊切除术,15,血管,13,头颈,45,Annu Rev Med 1993;44:385-93,8,无抗菌素覆盖的手术部位感染率手术部位,SSI 监控 NNIS 风险指数,ASA：美国麻醉医师学会身体状况分级系统,病人特异性风险积分,可能得分：03,病人特点,得分,类或IV类伤口,1分,ASA评分为3、4或5分,1分,超时手术,1分,SSI 监控 NNIS 风险指数ASA：美国麻醉医师学,9,伤口分类,NNIS 风险评分,0,1,2,3,All,清洁,1.0,2.3,5.4,2.1,可染伤口,2.1,4.0,9.5,3.3,污染伤口,3.4,6.8,13.2,6.4,感染伤口,3.1,8.1,12.8,7.1,全部,1.5,2.9,6.8,13.0,2.8,Adapted from Dellinger EP,Ehrenkranz NJ:Surgical infections.In Bennett JV,Brachman PS(eds):Hospital Infections,4th ed.Philadelphia,Lippincott-Raven,1998.,NNIS 评分和伤口分类 预测手术部位感染风险的对比,伤口分类NNIS 风险评分0123All清洁1.02.35.,10,NNIS System,1986-1999,0,4,8,12,16,1986-90,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,目标,Years,每100次手术的感染率,Low risk,Medium,low risk,Medium,high risk,High risk,Horan/NNIS/CDC,危险度分级的手术部位感染率,NNIS System,1986-199904812161,11,美国拯救,十万生命运动,始于2004年12月14日,目的是在2006年6月前挽救十万条生命,3000所医院参与该活动,6种干预措施 针对SSI,到2005年3月，减少死亡65,000例,美国拯救十万生命运动始于2004年12月14日,12,SSI 风险因素,年龄,肥胖,糖尿病,营养不良,术前住院时长,远处感染,吸烟,手术区剃毛,手术时间,手术技术,安放引流,预防性抗菌素使用不妥,新近确定:,高血糖、低体温和组织缺氧,SSI 风险因素年龄手术区剃毛新近确定:,13,预防SSI干预方法,根据指南使用,预防性抗菌药物,正确脱毛方法,缩短术前住院时间,维持结肠直肠手术患者的正常体温,血糖控制,氧疗,预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物,14,抗菌素：预防/治疗,预防,在污染细菌接触宿主手术部位,前,给药,治疗,在污染细菌接触宿主手术部位,后,给药,15,抗菌素：预防/治疗预防15,预防性抗菌素,Antibiotics given for the purpose of preventing infection when infection is,not,present but the risk of post-operative infection,is,present,“预防性”：防患于未然,预防性抗菌素Antibiotics given for th,16,结、直肠手术预防性抗感染药物研究的历史,1961:Burke 通过动物实验证明时间对于预防皮肤感染的重要性。,1,1969:Polk and Lopez-Mayor 证明使用预防性抗菌剂可显著减低病人伤口和腹腔感染,的发生率.,2,1970s:Key Veterans Affairs 试验显示在择期结肠手术中抗菌素预防组较安慰剂组有,利的结果,抗菌素治疗组病人伤口感染率为 9%，相对应的安慰剂组为35%,3,69名使用新霉素-红霉素准备的病人无一感染，而接受机械肠道准备的16名病人3例出现感染。,4,1981:Baum and colleagues 建议在择期结肠手术抗菌素预防试验中删除“无治疗”对照组,5,1998:Song and Glenny 回顾了 1984-1995年间的147个试验结果,6,4.,Nichols RL,et al.Ann Surg.1973;178:453459.,5.,Baum ML,et al.N Engl J Med.1981;305:795799.,6.,Song F,et al.Br J Surg.1998;85:12321241.,1.,Burke JF.Surgery.1961;50:161167.,2.,Polk HC Jr,et al.Surgery.1 969;66:97103.,3.,Clarke JS,et al.Ann Surg.1977;186:251258.,结、直肠手术预防性抗感染药物研究的历史1961:Burk,17,青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系,Timing of penicillin injection and the size of staphylococcal lesion in guinea pig,平均,24,小时损害灶直径,(mm),损害灶青霉素注射时间,未处理葡萄球菌的损害灶,葡萄球菌损害灶,+,青霉素,杀灭葡萄球菌的损害灶,Burke JF.,Surgery 1961;1:161-8,18,青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系Timing of pe,预防性抗菌素和结直肠手术,Antibiotic Prophylaxis in CRS,year,1,0,5,0,5,1,0,1,5,2,0,2,5,6,6,6,8,7,0,7,2,7,4,7,6,7,8,8,0,有利于治疗,有利于对照,%,Baum ML et al.N Engl J Med.1981;305:795799.,预防性抗菌素和结直肠手术 Antibiotic Proph,19,细菌在手术伤口接种后的生长动力学,Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound,手术过程,0,1,2,3,4,5,6,7,1 hr,2 hrs,6 hrs,1 day,3-5 days,细菌数,log CFU/ml,20,细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kinetics of b,手术过程,抗生素,细菌在手术伤口接种后的生长动力学,Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound,血浆,血肿,手术过程 抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kin,21,Antibiotics in clot,手术过程,血浆中抗生素,予以抗生素,血块中抗生素,细菌在手术伤口接种后的生长动力学,Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound,22,Antibiotics in clot 手术过程 血浆中抗,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,切开前时间,切开后时间,予以抗生素,切开,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The tim,23,预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率,早期,:,切皮前,2-24,小时 手术前,:,切皮前,0-2,小时,围手术期,:,切皮后,3,小时内 手术后,:,切皮,3,小时以上,NEJM 1992;326:281-6,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时投药,投药时间,感染数（,%,）,相对,危险度,(,95%CI),早期,369,14(3.8%),6.7,(2.9-14.7),4.3,手术前,1708,10(0.9%),1.0,围手术期,282,4(1.4%),2.4,(0.9-7.9),2,.1,手术后,488,16(3.3%),5.8,(2.6-12.3),5.8,全部,2847,44(1.5%),似然比,病人数,24,预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率早期:切皮前2-24,切口切开后，局部抗生素分布受阻,必须在切口切开前给药！,！,ABX,ABX,抗菌素投药基本点,切口切开后，局部抗生素分布受阻ABXABX抗菌素投药基本点,25,外科抗生素预防性应用,预防性抗生素对那些病人有用?,什么时候开始用药?,抗生素种类选择?,使用单次还是多次?,采用怎样的给药途径？,外科抗生素预防性应用预防性抗生素对那些病人有用?,26,预防性抗菌素使用,Dr.Maxwell Finland RI Med J 1960;43:499-504,“the routine use of prophylaxis,in clean ope