DIC诊断与治疗的新概念

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥漫性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,诊断与治疗的新概念,正常凝血机制,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa/TF,Xa,X,凝血酶原,V,凝血酶,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,外源性凝血途径,凝血共同途径,内源性凝血途径,凝血第一阶段,凝血第二阶段,凝血第三阶段,弥散性,血管内凝血是指某些致病因子作用下，,凝血因子或血小板被激活,，,大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以,凝血功能障碍,为主要特征的,病理过程,。,DIC,概念,DIC,病因,DIC,的诊断,DIC,的诊断本质上是基于临床，结合实验室检查综合分析得出的。不能用哪一种或几种实验室检查来确立或排除这一诊断,DIC,的临床表现,急性型,：,严重的广泛出血，血压下降,慢性型：,症状以栓塞为主，出血不严重,出血,:,自发性瘀点、瘀斑，粘膜出血，静脉穿刺处渗血，消化道或呼吸道出血、术后伤口出血等。多部位出血也常提示本综合症。,低血容量、低血压和休克,大血管血栓和栓塞偶见,脏器功能异常：,急性肾功衰、急性肾小管坏死、肾皮质坏死,大脑皮层和脑干功能障碍：意识受损甚至昏迷，脑膜激惹，进展迅速的意识障碍合并定位体征常提示颅内出血。,低氧血症和进行性的肺功能衰竭,消化道继发性出血,肝功损害、黄疸,心脏：无菌性血栓性心内膜炎,肾上腺的出血性坏死（华佛氏综合症）,皮肤坏死和肢体坏疽,DIC,的实验室诊断,筛选检查,血小板计数降低,特别是进行性下降,凝血时间（,PT,、,APTT,）延长,凝血酶时间（,TT,）延长,纤维蛋白原降低,血浆纤维蛋白降解产物增多（,FDPs,、,D,dimer,）,异形红细胞大于,2%,疑难病例诊断,测定凝血酶原激活时副产物,F1,2,凝血酶与抗凝血酶形成的复合物（,TAT,）,可溶性纤维蛋白单体测定,血浆抗凝物质（抗凝血酶,III,、蛋白,C,）,水平降低,国际血栓与出血性疾病协会提出 一个评分系统，用以帮助诊断,DIC,。以该方法获得分值大于等于,5,者，存在,DIC,可能性大。,DIC,的处理,DIC,治疗的总原则和目的,去除产生,DIC,的基础疾病及诱因,适当的支持治疗,恢复正常血小板及血浆凝血因子水平,阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程,去除产生,DIC,的基础疾病及诱因,DIC,的治疗基础在于对原发疾病作迅速有效的治疗,适当的支持治疗,补充血容量,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,维持血压,监测并维持心、肺、肾等重要器官的功能,纠正缺氧（必要时行呼吸支持）,其他,恢复正常血小板及血浆凝血因子水平,当患者有活动性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并症时必须给予输注支持治疗。在仅有实验室检查的异常时即行预防性使用血浆及血小板制品，目前尚无证据支持其合理性。,血小板制剂,每袋单采血小板约,200,500,毫升，约含血小板,2.5,10,11,个。理论上每平方米体表面积输血小板,1,10,11,，约可使血中血小板数提高,12,10,9,/L,，有效作用时间约,12,48,小时。例：,对一体表面积,1.7m,2,的患者，输一袋单采血小板约可使血中血小板数提高,18,10,9,/L,。,当患者血小板水平低于,50,10,9,/L,（,20,10,9,/L,），有皮肤、粘膜广泛的出血，或重要脏器出血时，可予血小板制剂。如,DIC,未获良好控制，需,1,3,天重复输注。,血浆制品,大剂量新鲜冰冻血浆,浓缩的凝血因子制剂,冷沉淀,浓缩的纤维蛋白原,大剂量新鲜冰冻血浆,含有几乎所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝血酶和蛋白,C,）,推荐每日新鲜冰冻血浆可以用到每公斤体重,10,15,毫升,几乎可使所有凝血因子提升,30,有造成循环超负荷的危险,浓缩的凝血因子制剂,优点：作为新鲜冰冻血浆的补充,可以避免过分增加血容量的危险。比如当单用新鲜冰冻血浆不能使患者血浆纤维蛋白原浓度维持在,1g/L,以上时，可考虑加用冷沉淀或浓缩的纤维蛋白原,缺点：在制备过程中可能产生少量已活化的凝血因子，对于,DIC,患者则可能加重凝血功能紊乱。另外，在,DIC,患者中几乎所有凝血因子都缺乏，单用浓缩的凝血因子制剂则可能,“,顾此失彼,”,。,浓缩的凝血因子制剂,冷沉淀,:1,单位冷沉淀不到,15ml,，纤维蛋白原大于,150mg,。,VIII,因子超过,80,单位，还含,VWF,。每,5kg,体重应输,1,单位冷沉淀。（体重,70kg,患者，总血容量将近,5,升，其中血浆约,3,升，输入冷沉淀,16,单位可使血浆纤维蛋白原水平提升约,0.75g/L,）,纤维蛋白原制剂，首剂,2,4g,静滴，每,2g,浓缩制剂可使血浆纤维蛋白原水平提升约,0.5g/L,。,注意点！,应在以上血制品输注后,立即,检测相关指标，以估计替代治疗的近期效果,每,8,小时,应根据复查的血小板计数、纤维蛋白原水平以及,PT,、,APTT,值，以评价,DIC,的严重程度，同时决定下一步治疗的策略,血制品输注的同时要使用肝素,阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程,抗凝治疗,恢复生理性抗凝血过程,纤溶抑制剂,抗凝治疗,肝素,重组的水蛭素,重组线虫抗凝血蛋白,C2,肝素治疗的,缺点,:,随机对照临床试验中并未显示肝素能改善,DIC,患者的最终预后。,由于肝素具有增加出血的潜在危险，尤其在止血因子消耗明显或合并有肝肾功能不全时。,抗凝血酶,III,大量消耗，使得肝素的作用大打折扣。,另外,DIC,过程中生成的纤维蛋白单体也削弱肝素抗凝血酶,III,复合体对凝血酶的灭活作用。,血小板减少,肝素治疗,适应证,DIC,早期，血液处于高凝血状态，采血极易凝固，,PT,、,APTT,缩短。,血小板及血浆凝血因子急骤或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑等明显出血倾向,明显的多发性栓塞现象，可能造成不可逆的组织损害。如皮肤粘膜栓塞性坏死、急性肾功能及呼吸功能衰竭等,慢性,DIC,。,急性,DIC,足够血浆及血小板制品的替代治疗后，严重出血改善不明显。,肝素治疗,的具体用法,（个体化治疗）,首次剂量,1mg/kg,体重，以后,0.5 mg/kg,体重,6,小时一次,预防性使用：,0.25-0.5 mg/kg,体重，,12,小时一次,酸中毒时，剂量宜偏大,肝、肾功能障碍时，剂量宜偏小,血浆,AT-3,减少时，剂量宜偏大,肝素治疗,的监测,APTT,：延长,60%-80%,CT,（试管法）：不宜超过,30,分钟,肝素过量的处理：鱼精蛋白,1mg,中和,1mg,肝,素，缓慢静脉推注,重组线虫抗凝血蛋白,C2,该物质最早提取自线虫属动物，可以特异而有效地抑制组织因子,/,活化,VII,因子复合体,恢复生理性抗凝血过程,抗凝血酶,III,活化的蛋白,C,重组组织因子途径抑制物,抗凝血酶,III,最近一个大规模、多中心随机受控临床试验的结果又显示，在败血症患者中使用抗凝血酶,III,，并不能显著降低死亡率。,活化的蛋白,C,近来有一个观察活化的蛋白,C,用于败血症患者效果的,III,期临床试验，该试验观察败血症患者在,28,日内各种原因所致死亡，试验组为,24.7%,，对照组为,30.8%,。,活化的蛋白,C,一方面可以纠正凝血功能的异常，同时还可能作用于一些致炎因素而改善预后。,重组组织因子途径抑制物,重组组织因子途径抑制物可以终止内毒素诱导的凝血过程异常激活,关于纤溶抑制剂,纤溶系统受抑,起初由于内皮细胞释放出,纤溶酶原激活剂,，纤溶活性迅速增强，,紧接着血浆内,纤溶酶原激活剂抑制物,1,（,plasminogen-activator inhibitor type 1 PAI-1,）,水平开始持续性升高，,与纤溶酶原激活剂形成不可逆复合物,纤溶系统受抑,当凝血系统最大程度激活之时，纤溶活性其实处于一个较低的水平。,纤溶抑制剂,在,DIC,患者中通常不推荐使用。,存在明显的原发或继发纤溶亢进时（如像急性早幼粒细胞白血病、前列腺癌转移、巨大血管瘤、羊水栓塞、某些肝病相关的,DIC,）抗纤溶治疗尚存争议,联用抗凝剂和纤溶抑制剂可能有益，但尚未被临床试验证实,。,小 结,弥漫性血管内凝血（,DIC,）不是一种独立的疾病。,不能仅用哪一种或几种实验室检查来确立或排除这一诊断,DIC,的治疗基础在于对原发疾病作迅速有效的治疗,血浆及血小板制品替代治疗很有必要,抗凝、抗纤溶治疗尚存争议,