循环系统-心律失常-心内科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常患者的护理,定义,指心脏冲动的,频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序,的异常。,心脏病：,冠心病、风湿性心脏病等,非心源性病因：,自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等,其他：吸烟、饮酒等,病因,发病机制,异常自律性：,不适当冲动的发放,触发活动,：后除极,折返,：是快速性心律失常,最常见的发病机制,冲动形成异常,冲动传导异常,分类,窦房阻滞、房内阻滞、,房室阻滞、,室内阻滞,生理性传导障碍：干扰与房室分离,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏,：单个出现，房性、房室交界和室性,非阵发性与阵发性,心动过速,:,（连续,3,个以上，房性、房室交界性和室性,),扑动与颤动,（心房、心室）,房室间传导途径异常：,预激综合征,心 律 失 常,激动起源,异常,激动传导,异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍：,护理评估,（,一）健康史评估,（二）身体状况（症状）,根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以,无症状,或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状.,护理评估,（三）体征,重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。,窦缓,期前收缩时,室上性阵发性心动过速,心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌；,心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。,BP,测不到。,护理评估,（四）辅助检查,心电图,诊断心律失常最重要的一项无创检查,其他检查：,动态心动图,、心电图运动试验、食管心电图等,。,肢体导联,胸导联,标准十二导联心电图,回顾,回顾,心电图组成及正常值,P,波,时间 宽度不超过,0.11,秒,振幅 肢导联,0.25mv,胸导联,0.2mv,P-R,间期,0.12,0.20,秒,QRS,波群,0.06,0.10,秒,Q,波,振幅不超过同一导联中,R,波的,1/4,，时间不超过,0.04,秒,S-T,段,向下偏移不应超过,0.05mv,窦性心律失常,ECG,特征：,窦性,P,波，频率,100,次,/,分钟，,P,R,间期和,QRS,波均正常,病因：,1.,健康人,:,吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。,2.,某些病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。,3.,药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。,治疗：,针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等,必要时：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,1,窦性心动过速,窦性心律失常,ECG,特征：,窦性P波，频率60次/分钟,，,常伴有窦性心律不齐（,P-R,间期差,0,12S,以上）,病因：,1.常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态2.窦房结病变、急性下壁心肌梗死3.其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸 4.药物：应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等,治疗：,无症状者：,通常无需治疗,；心率过慢致出现症状可用：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素、心脏起搏治疗,2,窦性心动过缓,窦性心律失常,3,窦性心律不齐,ECG,特征：,窦性P波（同窦性心动过速）,；,同一导联上P-P间期差异0.120.16s,窦性心律失常,4,窦性停搏或窦性静止,ECG,特征：,窦性P波或P波与QRS波群缺如,；,出现一个较长的P-P间距,；,长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,病因：,迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏,；,急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化,；,脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物,临床表现：,可发生头晕、黑朦、晕厥,；,严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡,治疗：,同病窦综合征,窦性心律失常,5,病态窦房结综合征,SSS,ECG,特征：,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）,；,窦性停搏与窦房传导阻滞,；,窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存,；,心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）,；,指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作,；,房室交界区性逸搏心律等,病因：,硬化与退行性变、淀粉样变性,；,甲减、纤维化与脂肪浸润,；,窦房结周围神经和心房肌的病变,；,窦房结动脉供血减少,；,迷走神经张力增高,；,某些抗心律失常药物抑制窦房结功能,临床表现：,发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥,；,有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状,治疗：,无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察,；,有症状者：接受起搏器治疗,；,慢-快综合征病人发作心动过速：-起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物,-,简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。,期前收缩,1,房性期前收缩（简称房早）,ECG,特征：,P波提前发生，与窦性P波形态不同,；,P波后多见不完全性代偿间歇,；,下传的QRS波群形态通常正常,；,少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）,病因：,吸烟、饮酒与咖啡,；,各种器质性心脏病,临床表现：,一般无明显症状,；,频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸,治疗：,无需治疗,；,戒除烟酒、刺激性食物,；,有明显症状或因房早触发室上速时可选用：受体阻滞剂、心律平等,期前收缩,2,房室交,界区,期前收缩,ECG,特征：,逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期0.12秒）,、,之中或之后（RP间期0.20秒）,；,QRS波群一般形态正常,治疗：,交界性期前收缩通常无需治疗,早搏波,期前收缩,3,室性期前收缩,ECG,特征：,P波消失,；,提前发生QRS波群,；,QRS波群宽大（0.12秒）畸形（T波与主波方向相反）,；,完全性代偿间歇,病因：,正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎,；,药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等,临床表现：,病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发,；,程度不一定直接相关,；,可有心悸、失重感、漏跳感,；,听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇,；,桡动脉搏动减弱或消失,期前收缩,3,室性期前收缩,二联律,三联律,期前收缩,3,室性期前收缩,成对室早,多形性室早,期前收缩,3,室性期前收缩,RonT,现象,期前收缩,3,室性期前收缩,治疗要点：,1.无器质性心脏病,无明显症状：不必治疗,有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因；,药物：受体阻滞剂、普罗帕酮等,2.急性心肌梗死、心肌病并发室早：,胺碘酮、受体阻滞剂,3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早：,应针对改善血流动力学障碍,注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱,4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术,阵发性心动过速,1,阵发性室上性心动过速,ECG,特征：,心率150-250次/分钟，律齐,；,QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认,；,常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止,病因：,通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生,临床表现：,突发突止，持续时间长短不一,；,发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者,；,症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间,；,听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定,阵发性心动过速,1,阵发性室上性心动过速,治疗要点：,急性发作期：,尝试刺激迷走神经：诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈动脉窦,首选药物:腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮,伴心力衰竭者：洋地黄类,伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺,食管心房调搏术,同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭,预防复发：,洋地黄、长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮等；,导管射频消融术能有效根治,阵发性心动过速,2,阵发性室性心动过速,ECG特征：,3个或3个以上的室性期前收缩连续出现,；,心室率100250次/分钟,QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反,；,可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,病因：,1.器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI,；,其次是心肌病、心力衰竭等2.其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等,；,偶可发生于无器质性心脏病者,阵发性心动过速,2,阵发性室性心动过速,临床表现：,症状轻重与：发作时心室率、持续时间,、,基础心脏病变和心功能状态,有关,非持续性室速（发作持续时间30秒，需药物或电复律方能终止）,-可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等,阵发性心动过速,2,阵发性室性心动过速,治疗原则：,有器质性心脏病或有明确诱因者,-首先给予针对性治疗,无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响,-处理原则同室早,持续性室速发作，无论有无器质性心脏病,-均应给予治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,-应考虑治疗,扑动与颤动,1,心房扑动,ECG,特征：,病因：,心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者,临床表现：,心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者,扑动与颤动,1,心房扑动,治疗要点：,1,应针对原发病进行治疗,最有效终止房扑方法：同步直流电复律,2,若房扑引起血流动力学不稳定,-选择直流电复律或快速心房起搏终止,3,血流动力学稳定者可选用药物治疗 -钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄 减慢心室率-A、C和类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律,4,消融术可根治房扑,5,持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相互转换者：,抗凝治疗,扑动与颤动,2,心房颤动,ECG特征：,病因：,1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等2.正常人:情绪激动、运动或急性乙醇中毒时,房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤,临床表现：,症状轻重受心室率快慢的影响,；,心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷,；,心室率超过150次/分钟,可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞,；,心脏听诊-第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌,治疗要点：,积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素,控制心室率：-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄,转复和维持窦性心律治疗：-胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔-电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）射频消融术,抗凝治疗：华法林INR2.03.0,扑动与颤动,3,心,室扑动和,颤动,ECG特征：,病因：,常见于缺血性心脏病,；,抗心律失常药物，尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起,临床表现：,意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡,；,触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失,；,血压无法测到,处理：,同“心脏骤停与心脏性猝死”,房室传导阻滞,冲动在房室传导过程中受到阻滞,不完全性 第一度房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞（文氏和莫氏）,完全性 第三度房室传导阻滞,阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞,第二度,型房室传导阻滞,第二度,II,型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,房室传导阻滞,ECG特征：,P106,病因：,1.正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞,2.病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病,、,先天性心血管病、原发性高血压,、,心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等,临床表现：,一度AVB：通常无症状,二度AVB：可有心悸与心搏脱漏,三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变,-可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰,-严重者：可猝死,-听诊:第一心音强度经常变化，大炮音,处理：,针对病因