高血压指南：清晨血压管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血压管理 赢在清晨,清晨血压是提高血压管理的杠杆点,全球范围内，高血压可控的重要危险因素,世界卫生组织：全球高血压发病率,http:/gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png,有效管理高血压势在必行,中国高血压防控形势不容乐观,中国疾病预防控制中心慢病防控中心,2013,年,公布的一项横断面研究显示：,中国高血压人数已突破,3.3,亿,每,3,名成人中有,1,人患高血压,每死亡,5,人中至少有,2,个与高血压相关,主要内容,清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点,1,管理清晨血压的有效手段,2,血压管理核心目标平稳控制,24H,血压,时间,血压变化,6,10am,4,8pm,1,2pm,1,2am,2,4am,血压在,24,小时内是不断变化的,最佳控制血压方案应该是保证,降压疗效,覆盖整个,24,小时,；,清晨血压是管理,24H,血压的有效切入点,对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：,SBP,的预测价值大于,DBP,；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；,每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是,清晨血压升高,或,24,小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系,。,Am J Cardiol.2007;100suppl:3J9J,ESH/ESC,高血压指南编委会主席,Giuseppe Mancia,教授在,2007,年,美国心脏病学杂志,的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点,血压变化,6,10am,4,8pm,1,2pm,1,2am,2,4am,清晨血压是一天之中血压水平最高的时段,清晨时段血压水平,最高,未治疗高血压患者,24,小时动态血压变化,Br J Cardiol.2008;15:31-34.,变化最大,血压水平最高,Muller et al.,N Engl J Med,1985;313:13151322,;,Marler et al.,Stroke,1989;20:473476,.,清晨时段血压,6:00,0:00,12:00,18:00,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中,(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死,(per h),卒中,(n=1,167),心肌梗死,(n=2,999),时间,一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率,清晨时段心脑血管事件风险,最,高,1,清晨时段（,6:00,至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他,3,个时段平均值的,1.28,倍,(p0.01),。,2,，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。,但是，清晨时段血压,最,容易被忽视,1,，,Journal of Hypertension 2006,24(suppl 2):S11,S16,；,2,，,Lee JH,et al.Korean Circ J.2011 Dec;41(12):733-43,诊室血压已控制的患者中，超过,60%,清晨血压未控制（家庭清晨血压,135/85mmHg,）,1,诊室血压未控制的患者中,94.9%,清晨血压未控制（家庭清晨血压,135/85mmHg,）,2,通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标,已经超过清晨时段,或已服降压药,管理清晨服药前血压势在必行,Time for Focus on Morning Hypertension,Kazuomi Kario,AJH 2005;18:149-151,Kazuomi Kario,专家,尽管临床广泛使用一天,一次的降压药物，,但即便诊室血压已经控制的接受治疗的高血压患者,，其,清晨服药前血压,水平还是高于正常水平的,Time for Focus on Morning Hypertension,Kazuomi Kario,AJH 2005;18:149-151,清晨血压是临床血压管理的一个盲点，对于高血压患者而言，有效管理好清晨血压是带来更多心脑获益的有效方法,如何在临床实践中管理清晨血压？,主要内容,清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点,1,管理清晨血压的有效手段,2,一、要评估监测清晨服药前血压,测量要点：,清晨,6:00-10:00,，服药前、就诊前,其中家庭血压测量操作简单 易执行,Text in,here,诊室血压测量,（,OBPM,）,Text in,here,24h,动态血压监测,（,ABPM,）,Text in,here,家庭血压测量,（,HBPM,）,2013ESC/ESH,高血压指南推出：家庭自测,血压与动态监测血压有更好地预测价值,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,与诊室血压相比，,家庭测量血压可以更好地预测,高血压诱导的靶器官损害，特别是,LVH,，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示,家庭自测血压在预测,心血管发病率和死亡率方面,明显好于诊室血压,。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。,动态血压监测方法的优缺点,使血压监测从,“,点,”,到,“,面,”,定,义,动态血压测量（,Ambulatory blood pressure measurement,ABPM,）,通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术,。,优,势,无观察误差和读数选择偏差；,有较多血压读数，可获得,24h,、白昼、夜间和每小时的血压均值，,24h,血压均值有较好重复性；,无白大衣效应；无安慰剂效应；,可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；,可评估降压治疗后,24h,血压控制状况,缺,点,每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；,睡眠质量影响夜间血压读数；,每小时血压均值的重复性较差；,费用较高，很难长期频繁使用,时间段,(,动态监测,),中国血压测量工作组，中华高血压杂志，,2011,年,12,月第,19,卷第,12,期：,1101-1115,欧洲,ABPM,专家声明：,要监测清晨服药前血压,最新欧洲,24,小时动态血压专家声明,强调,24,小时,ABPM,要关注清晨血压监测,家庭测量血压方法的优缺点,定,义,家庭测量血压（,Home blood pressure measurement,HBPM,）,由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。,优,势,评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应,;,避免白大衣效应,;,了解患者生活常态下的血压水平,;,改善治疗依从性,;,缺,点,有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测,。,Hypertension.2005;45:142-161,，,J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85,.,家庭,AHA/ASH/PCNA,专家共识,家庭测量血压（,HBPM,）与动态血压监测,(ABPM),相比，成本更低，监测更方便,HBPM,应该成为大多数已确诊或者疑似高血压患者的血压监测常规项目,HBPM,在新诊断或疑似高血压患者中可用来鉴别,“,白大衣高血压,”,和,“,隐匿性高血压,”,推荐用于评估治疗反应,具有改善医疗质量的同时降低医疗费用的潜在作用,应该得到重视,HBPM,Pickering TG,et al.,Hypertens,ion,.2008;52:1-9.,Pickering TG,et al.,Hypertens,ion,.2008;52:1-9.,欧洲高血压学会,(ESH),家庭测量血压临床指南,HBPM,临床指征,如可能，家庭测量血压（,HBPM),应该用于所有接受治疗的高血压患者,HBPM,同样推荐于,“,白大衣高血压,”,和,“,隐匿性高血压,”,患者的血压监测,。,Parti G,Stergiou G,et al.J,Hypertens,.,2008;26:1505-26.,家庭血压测量：,方法,血压未达标、血压不稳定的高血压患者：,血压达标且稳定的高血压患者：,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，,2011,年,12,月第,19,卷第,12,期：,1101-1115,连续测,7,天，,每日清晨（,6:00-10:00,）,和晚上（,18:00-21:00,）各,1,次,每周测量,1-2,天，早晚各一次,早晨血压测量最好在排尿后、早餐前,和服药物前,家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项,早上测压,应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素,应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之前,应尽可能在早饭前测量血压,应尽可能取坐位,测压前应排空膀胱,晚上测压,应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素,测量晚饭后、洗浴后、服药后的“就寝前血压”,应尽可能取坐位,测压前应排空膀胱,王继光等,.,家庭血压监测中国专家共识,.,中华高血压杂志,20,12,.,第,6,期,.,二、清晨血压管理的目标,Family Practice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.,J Clin Hypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.,140/90,mmHg,or,135/85,mmHg,清晨家庭血压：,通常是清晨,6:00,到,10:00,清晨诊室外血压：,清晨诊室外,未服药前,三、清晨血压的药物治疗,治疗清晨血压：药物治疗是根本,Yano Y,Kario K.Curr Hypertens Rep.2012 Jun;14(3):219-27.,控制清晨血压升高的,根本途径,是使用,长效降压药物,，如,长效钙通道阻滞剂,或肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂。,最新高血压指南推荐,最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂,2010,中国高血压防治指南,优先应用长效制剂：尽可能使用,1,次,/,日给药而有,持续,24,小时降压作用,的长效药物，以有效控制夜间血压与,晨起血压,，更有效预防心脑血管并发症发生,1,1.,中国高血压指南防治修订委员会,.,中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,2.Radauceanu A,et al.Fundam Clin Pharmacol.2004 Aug;18(4):483-91.,最佳控制血压方案,应该是保证降压疗效覆盖整个,24,小时，,尤其是对,清晨时段血压的控制,2,苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构,应用最广泛的,CCB,作用持久,Norvasc,Prescription Insert;Nifedipine GR PI;Felodipine SR PI,Mason RP et al.Mol Pharmacol.1992;41:315-321,血药浓度达峰时间,(h),半衰期,(h),生物利用度,(%),苯磺酸氨氯地平,6-12,35-50,64-80,硝苯地平控释片,6,2-3,34-43,非洛地平缓释片,2.5-5,11-16,20,Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72.,与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压,氨氯地平,硝苯地平控释片,P0.02,P0.02,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,0,2,一天中的时间点,4,80,血压,(mmHg),140,130,1