颈部常见疾病与创伤课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颈部常见疾病和创伤,1,颈部常见疾病和创伤1,甲亢的外科治疗,甲状腺癌的病理分类及治疗原则,甲状腺手术的并发症及预防,甲状腺疾病的围手术期处理,重 点,2,甲亢的外科治疗重 点2,喉返,N,、喉上,N,的解剖,甲亢的术前准备,甲状腺结节的鉴别诊断,难 点,3,喉返N、喉上N的解剖难 点3,第一节,甲状腺解剖生理概要,(Thyroid),两层被膜,支持组织,内层：甲状腺固有被膜,外层：甲状腺外科被膜,甲状腺外科被膜,左、右两叶上极内侧面悬韧带,4,第一节 甲状腺解剖生理概要(Thyroid)内层：甲状,血 供,淋巴,:,颈深淋巴结,甲状腺上动脉,前支,后支,甲状腺下动脉：分出多支,形成广泛的血管网,咽喉部、气管、食管的动脉分支,5,甲状腺上动脉前支后支甲状腺下动脉：分出多支形成广泛的血管网咽,神 经,生理功能,：,下丘脑 垂体前叶 甲状腺轴,TRH TSH T3,（,10%,）、,T4,（,90%,）,喉返,N,外支：外展肌,喉上,N,内支：感觉支，分布于喉粘膜,外支：运动支，支配环甲肌，,使声带紧张。,内支：内收肌,6,喉返N外支：外展肌喉上N内支：感觉支，分布于喉粘膜外支：运动,7,7,8,8,9,9,图：甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系,10,图：甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系10,图：,甲状腺和气管、食管、,血管及神经的解剖关系,11,图：甲状腺和气管、食管、11,第二节 单纯性甲状腺肿,(Thyrocele),一、病 因：,原料缺乏（缺碘）：多见于高原、内陆山区；,需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期；,合成、分泌障碍。,二、病 理：,滤泡高度扩张，充满大量胶体；,滤泡壁细胞扁平。,12,第二节 单纯性甲状腺肿(Thyrocele)一、病 因：,13,13,14,14,三、临床表现,(,Clinical Situation,),：,多无全身症状，基础代谢率正常。当增大到一定程度，则出现各种压迫症状,压迫气管 压迫食管 压迫颈部大,V ,压迫喉返,N ,压迫颈交感神经交链。,弥漫性,：多见于青春期，质软、光滑、两侧对称,结节性,：存在包膜。扩张滤泡集结成结节，,常为多发，,15,三、临床表现(Clinical Situation)：15,四、预防,(Prevention),：,碘化食盐,五、治疗原则,生理性甲状腺肿：不给药物治疗，多食海带、紫菜等。,年轻人（,20,岁）弥漫性甲状腺肿：小量甲状腺素。,甲状腺大部切除术,：,16,四、预防(Prevention)：碘化食盐16,第三节,甲亢的外科治疗,(Thyroidism),一、病 因,尚未完全明了。研究发现：属于自身免疫性疾病。“长效甲状腺刺激素”、“甲状腺刺激免疫球蛋白”在血清中均增高，刺激甲状腺滤泡增生，分泌,T,3,、,T,4,。,17,第三节 甲亢的外科治疗(Thyroidism)一、病 因1,二、诊 断,临床表现：,甲状腺肿大、患者性情急躁、易激动，怕热、多汗，食欲亢进，消瘦，体重减轻，两手颤动，心悸，,脉快，脉压增大,（收缩压增高）。,特殊检查：,1,基础代谢率,2,甲状腺摄,I,131,率测定,3,T,3,、,T,4,测定,18,二、诊 断18,三、手术指征,中、重度原发性甲亢,继发性甲亢或高功能腺瘤出现压迫症状者。,胸骨后甲状腺伴甲亢,内科保守治疗复发者,四、手术禁忌症,青少年患者,轻度甲亢,老年病人，有严重心、肺、肝、肾疾病，不能 耐受手术者,19,三、手术指征19,五、术前准备,做好思想工作，消除恐惧心理；,纠正全身情况。如：心率过快，房颤者，予以心得安。心衰者，予以洋地黄制剂；,完善术前检查：,药物准备,20,五、术前准备20,六、术中、术后注意事项：,严密止血：,保护甲状旁腺,避免损伤喉上、喉返,N,切除腺体,80,90%,术后加强护理：观察呼吸、脉搏、血压、体温。,通畅引流,48h,床旁备气管切开包。,21,六、术中、术后注意事项：21,七、术后主要并发症,呼吸困难和窒息：,多发生于,48h,内。,喉返,N,损伤：声嘶或窒息,喉上,N,损伤：外支：音调降低,内支：饮水呛咳,手足搐搦：,甲状腺危象：,表现为高热、脉细速、烦躁、昏迷、呕吐、水泻。,复发：,残余腺体过多 未切除峡部及椎体叶,甲状腺下,A,未结扎,甲状腺功能低下：腺体切除过多,22,七、术后主要并发症22,第四节 甲状腺炎,(Thyroiditis),一、,急性化脓性甲状腺炎,：,少见。为细菌感染所致。,二、亚急性甲状腺炎：,病因：,常继发于上呼吸道感染。,临床表现：,有,1,2,周的前驱症状，如发热、全身不适等。继之甲状腺肿大，转硬，有压痛、放射痛，病程约,3,个月。在早期基础代谢率增高，,T3,、,T4,增高，而摄碘率下降，称为分离现象。,治疗：,强的松,5mg 4/,日,PO 2,周，以后逐渐减量至六周。,23,第四节 甲状腺炎(Thyroiditis)一、急性,三、慢性甲状腺炎,1,、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：（桥本氏甲状腺肿）,病因：为自体免疫性疾病，腺组织被大量淋巴细胞浸润。,临床表现：甲状腺弥漫性肿大，质较硬，表面平滑。甲状腺功能减退。,治疗：替代疗法、,2,、慢性纤维性甲状腺炎：（少见,）,甲状腺纤维化，变硬，与周围组织粘连紧密，出现声嘶及各种压迫症状。,处理：,替代治疗 手术切除腺体峡部,24,三、慢性甲状腺炎24,第五节 甲状腺腺瘤,自学内容,25,第五节 甲状腺腺瘤自学内容25,第六节,甲状腺癌,Thyroid Carcinoma,一、病理分类及生物学特性,乳头状癌,：占甲状腺癌的,60%,。生长缓慢，低度恶性，预后好。,滤泡状癌,：占甲状腺癌的,20%,。生长较快，中度恶性，早期可,有颈淋巴结转移。,未分化癌,：占甲状腺癌,10,15%,，又分为小细胞癌和巨细胞癌，,发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，预后,极差。,髓 样 癌,：少见。生长较快，中度恶性，较早出现颈淋巴,结转移。,26,第六节 甲状腺癌Thyroid Carcinoma一、病,二、临床表现,Clinical Situation,早期,：多无明显症状。可扪及甲状腺内质硬而不光滑肿块，,较固定。,晚期,：肿块增大，压迫喉返,N,、气管、食管，产生声嘶、,呼吸困难、吞咽困难。如压迫颈交感,N,，产生,Horner,综合征。如果压迫颈丛,N,浅支，可出现耳、枕、肩等,部位痛疼。颈部出现硬而固定的淋巴结。,部分甲,状腺,癌病人甲状腺包块不明显，而以颈、肺、骨的转移癌为突出症状。因此，当颈、肺、骨出现原发灶不明的转移癌时，应仔细检查甲状腺。,髓样癌常有家族史。因产生大量降钙素、,5-,羟色胺，出现血钙降低，腹泻、心悸，脸面潮红。,27,二、临床表现 Clinical Situation27,28,28,三、诊断,(,Diagnosis,),：（参考第七节：甲状腺结节的诊断）,四、预防,(P,revention,),：,早期手术切除甲状腺瘤，和结节性甲状腺肿。,29,三、诊断(Diagnosis)：（参考第七节：甲状腺结节的诊,五、治疗原则,(T,herapeutic Principle,),：,1,、手术治疗,乳头状癌：,无颈淋巴结转移：行患侧及峡部甲状腺全切除术，及对侧甲状腺叶次全切除术。,有颈淋巴结转移：上述手术方式,+,患侧颈淋巴结清扫术。,滤泡状癌：,无颈淋巴结转移：甲状腺全切除术。,有颈淋巴结转移：甲状腺全切除术,+,改良颈淋巴结清扫术,髓样癌：,甲状腺全切除术,+,患侧颈淋巴结清扫术。,未分化癌：,姑息性手术，如气管切开术。,30,五、治疗原则(Therapeutic Principle)：,2,、内分泌治疗,甲状腺素能反馈抑制促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织及分化较好的癌肿有抑制作用，故适用于乳头状癌和滤泡状癌。术后常规予以口服甲状腺素片：,120,160mg/,日。,3,、放射治疗,外照射：适用于未分化癌 乳头状癌及滤泡状癌术后残留病灶及远处转移灶。,内照射：（,I,131,放疗）适用于可浓集碘的病灶，如分化好的乳头状癌和滤泡状癌。,31,2、内分泌治疗31,第七节 甲状腺结节的诊断,甲状腺结节可以是：结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。诊断主要依据病史、体检、放射性核素检查、,B,超检查、穿刺细胞学检查、术中快速冰冻切片检查。,32,第七节 甲状腺结节的诊断 甲状腺结节可以是：,一、病 史,History,儿童的甲状腺结节，,50%,为恶性。,青年男性的单发结节，应警惕为恶性。,突发结节，生长迅速，恶性的可能性大。,原本存在的多年结节，近期生长迅速，恶性可能大。,二、查 体,Inspection,单个孤立结节，有,4,5%,为恶性。,质硬、不光滑、较固定的结节，多为恶性。,伴有颈淋巴结肿大的结节，多为恶性。,伴有呼吸困难，声音嘶哑的结节，多为恶性。,33,一、病 史 History33,三、,ECT,及,B,超检查,四、穿刺细胞学检查,五、术中冰冻切片检查,34,三、ECT及B超检查34,35,35,36,36,37,37,38,38,第三节 颈部创伤处理特点,颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神经通过，受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。,一、急救：,颈部损伤的急救，首先是解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤，以减少感染和瘘的形成。,39,第三节 颈部创伤处理特点颈部有呼吸道、消化道、大血管、,（一）解除呼吸道的阻塞：,立即解除勒缢，血肿压迫气管和清除气管内血液等阻塞物，必要时可紧急行气管切开术，同时给氧。在有显著内出血时（主要表现为咳血），也可行气管切开术。,（二）制止大血管出血：,紧急情况下可用拇指直接压迫血管主干。如颈总动脉或其分支出血，可于伤侧胸锁乳突肌中点、环状软骨平面，用手指对着第六颈椎横突压迫颈总动脉，可减少出血，或用沙布直接填塞创口压迫止血，然后用不环绕颈部的胶布固定。,40,（一）解除呼吸道的阻塞：立即解除勒缢，血肿压迫气管和清除气管,二、气管 颈部大血管及食管创伤的处理原则。,（一）气管伤：,伤员表现为呼吸困难，伤口有血和气泡喷出，如果血液流入气管内，可很快引起窒息，如伤口小（如刺伤、枪弹伤），气管伤口出来的气不能外溢，可出现皮下气肿、纵膈气肿，必须迅速缝合气管破口，必要时做气管切开，如已发生上纵膈气肿，应立即在胸骨上缘切开颈根部加以引流，使纵膈气体外溢。,41,二、气管 颈部大血管及食管创伤的处理原则。41,（二）颈部大血管伤：,动脉伤多见于颈总动脉、出血猛烈，病人迅速死亡，如果伤口小，血液不能流出，则形成大血肿，压迫气管发生窒息；以后形成假性动脉瘤；如果大静脉同时损伤，可形成动静脉瘘。处理：紧急时用拇指将颈总动脉压向颈椎横突。然后在胸锁乳突肌内缘显露血管，进行血管修补，端端吻合或血管移植。结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但,40,岁以上的病人，约有,40,病人发生偏瘫或死亡。颈外动脉，甲状腺上下动脉及椎动脉，颌外动脉均可结扎止血。,42,（二）颈部大血管伤：动脉伤多见于颈总动脉、出血猛烈，病人迅速,颈部大静脉的损伤，虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气栓塞，尤其是颈根部的大静脉，由于静脉壁与颈筋膜有粘连，损伤后不易塌陷，反而促使空气进入，当空气进入大静脉时，可听到吸吮声，病人有恐惧、呼吸急促、脉快而不规律、胸痛等症状，如大量气体进入心脏，可致心跳停止，病人死亡。大静脉损伤后，立即用手指压迫，并加压包扎，以制止空气进入。手术处理可将静脉结扎，修补或吻合，已有空气进入者，可将病人头、颈、躯干降低。同时给与加压呼吸，并进行右心室穿刺吸出空气，有时能挽救病人生命。,43,颈部大静脉的损伤，虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气,（三）食管损伤：,伤后可自伤口流出食物和唾液，并发生颈部皮下气肿，