危重患者营养支持及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病患者营养支持及护理,营养不良对危重病的影响,免疫功能下降，感染机会增加,已损伤组织细胞修复延迟,线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全,呼吸肌群无力，机械通气依赖,创面与切口不易愈合,贫血、消瘦、衰竭、死亡,5.,预防,MODS,及,SESIS,4.,促进组织,修复,3.,减少机械,通气时间,ICU,时间,2.,控制血糖,减少并发症,1.,降低死亡率,营养不良及导致的感染增加 是除,CCU,外,ICU,病人是第一死亡原因,严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均,丢失,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍,存在的现象,组织丢失后，修复再生很困难,应激性高血糖是,ICU,病人普遍存在的现象,营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养,不良,和血源性感染相关，直接影响病人预后,延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为,后期的营养支持纠正,通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与,组织,修复的能量与代谢底物，维持组织器官,正常功能，调节免疫，影响疾病转归；,作为个体而言，营养支持,效果不显著；,PN,与,EN,的联合是必要的,非熟练的操作引发营养支,持的副作用,营养支持的时机很重要,血糖管理的重要性,ICU,危重病人营养支持的重要性,危重病营养治疗方式,肠内,(Enteral Nutrition,EN),口服,(oral feeding),管饲,(tube feeding),经鼻导管,-(,短期膳食,),经皮导管,-PEG(,经内窥镜放置,)NCJ(,手术放置,),肠外,(Parenteral Nutrition,PN),外周静脉营养,(PPV),经外周静脉中心静脉营养,(PICC),中心静脉营养,(CVC),肠内营养支持,定义,通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素,（不需要经过口腔的机械性消化）,适应证,有,胃肠道功能或部分有胃肠道功能,而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人,危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,禁忌症,胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿,完全性肠梗阻,严重腹腔感染,对肠内营养液过敏者,顽固性腹泻,肠内营养,:,经济、安全、有效,改善病人营养状况，,促进肠粘膜的增殖，,维护肠粘膜屏障，,维持肠道微生态平衡，,减少肠道菌群移位，,更符合生理状态,维持消化道形态和功能,并发症少,操作方便,;,费用较低。,肠内营养原则,“,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,”,“,When the gut works,and can be used safely,use it,”,功能,有蠕动 通畅 能吸收 无水肿,安全,不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,肠内营养给予的方式,一次性输给,（每次,200ml,左右、每日,6-8,次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；,间歇性重力滴注,（类似正常餐饮，每次,250ml-500ml,、每日,4-6,次、,20-0ml/min,，缺点：胃排空延缓）；,连续滴注,（泵入）,经鼻导管喂养,优势,随时可实施,床边置管,经鼻导管的问题,鼻腔通气功能的损伤,瘢痕形成,外观上的缺陷,异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难,耳鼻喉（,ENT）,器官、食管以及胃粘膜损伤,/,粘膜,受压后溃疡,置管错误发生的危险,操作风险,鼻空肠管放置技术,经口内镜引导放置方法：,A.,经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管,B.,经口鼻交换导管自鼻腔引出,经鼻内镜引导下置入鼻肠管,经皮内窥镜下胃造口,(PEG),优势,避免经鼻导管的问题,减少感染并发症,长期使用,不足,要求胃排空良好,技术与设备,经皮内镜下空肠置管（,PEJ,）技术,经皮胃造口后：,A,：内镜引导直接置放空肠管,B,：导丝引导下置放空肠管,适用于,误吸风险大,胃动力障碍,需胃十二指肠减压,空肠细针穿刺造口（,NCJ,）,NCJ,术后早期喂养,适用于,术后早期,EN,长期,EN,EN,实施管理,喂养前,采取半卧位：,30,45,度 减少误吸及相关肺部感染,定期监测胃内残留量：抽吸,1/6h,（对于持续滴注的患者）,潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/h,；,潴留量,200ml,维持原速度,潴留量,200ml,暂停或降速,提高,EN,耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物,胃潴留：上一次喂后,2,小时，胃内容物大于,150ml,或,1,小时后残留物大于,50%,。,喂养措施,开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长 短决定的,长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程,开始喂养量为,200-250ml,，连续喂养速率约为,25-50 ml/,小时,开始喂养前，先用水进行尝试：,50-100ml,水,0,.5,小时休息,之后再开始营养,喂养措施,通过,PEG,管,胃内喂养时，建议至少有,6-8,小时间隔休息期,开始用不含气的矿泉水或冷开水,第1天:1000-1500,ml,水,+500 ml,肠内营养,(50-100ml/,小时,),第2天,:1000-1500 ml,水,+1000 ml,肠内营养,(100-150ml/,小时,),第3天:1000-1500,ml,水,+1500 ml,肠内营养,(150ml/,小时,),建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式,肠内膳食的选择,患者的消化功能,基本正常,病理性改变,标准膳食,(,多聚合,),特殊膳食,（满足特殊代谢需要）,小分子量,(,要素,),膳食,患者的代谢,大部分正常,严重受损,肠内营养制剂,1),要素制剂,(elemental diet),：氮源,氨基酸（,aa based,）、,短肽、水解蛋白,(protein hydrolysates,）,2),非要素制剂,(non elemental diet):,匀浆膳,(homogenized diet),整蛋白制剂,(intact protein),3),组件膳,(module diet),蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质,4),疾病专用配方（,Disease specific formula,）,肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、,先天氨基酸代谢缺陷,肠内营养后的并发症,腹泻,便秘,腹胀,腹部痉挛,误吸,代谢紊乱,管道阻塞,机械性并发症,患者为什么会发生腹泻,?,occupied,原因,对策,?,腹泻成因及处理,喂养的速度太快,早期,20mL,小时、如病人能耐受，可增加到,40 mL,小时、,60 mL,小时、,80 mL,小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法,冷的配方,建议使用加温器,24-35,度,浓度太高,可以用水稀释降低渗透压,其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,为什么患者会发生便秘,?,原因与对策,?,原因,预防和治疗,1.,纤维摄入不足,2.,脱水,3.,运动不足,应用含纤维配方,及时补充水分,适度增加运动,便秘,原因,对策,?,为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感,?,原因,预防和治疗,1.,胃滁留,体位不当,迷走神经切断术,胃手术后,药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.,a.,头部抬高，定时检查胃滁留量,b.,放置空肠管,考虑胃或空肠造口术,c.,灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐,/,胃滁留,恶心,呕吐,原因,预防和治疗,2.,快速灌注高渗配方,3.,配方脂肪成分过高,4.,不耐受乳糖,5.,肠内配方的气味,2.,灌注速度由低到高,3.,用低脂配方,脂肪,热量,30-40%,4.,改用无乳糖配方,5.,尽可能用整蛋白 配方,.,原因,对策,?,为什么患者会发生误吸,?,误吸成因及处理,吞咽困难 建议：,意识障碍 建议：,管道移位 建议：,(,常发于鼻胃管,),抬高床头部位,(,约,30,45,),持续喂养过程中或推注后持续,30,60,分钟,正常唾液的吸除,口腔清洁,抬高床头部位,(,约,30,45,),采用泵动力输注的连续管饲喂养方式,采用空肠喂养管,!(,空肠喂养同时胃肠减压,),鼻管定期检查鼻管位置,Jet PEG:,仔细移动喂养管,!,切勿发生扭转（医生）,原因,对策,?,为什么患者发生胃肠胀气,?,原因,预防和治疗,1.,头部抬高，定时检 查胃滁留量,2.,放置空肠管,考虑胃 或空肠造口术,3.,灌注速度由低到高改用胃动力药,胃滁留,胃排空延缓,1.,体位不当,2.,迷走神经切断术,胃手术后,3.,药物,如鸦片类止,痛剂和抗胆碱能药,物可减慢胃排空,怎样通过管道提供药物,?,液体药物优先,!,每天上午、中午、晚上,服用125片药,如何通过管道提供药物,将所有药物分开 压碎,溶解,or,稀释,!,分别给予药物 给药后用,20ml,水冲洗管道,不要 将药物与肠内营养彼此混合,!,-,改变生物利用度,-,管道阻塞,-,微生物污染,用药前 才将药物压碎,注意,:,药物与食物存在相互作用,管道阻塞的处理,用,10ml,注射器，用温水进行管道冲洗,!,用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗,-,等待数分钟,-,吸出液体,-,重复数次,直至冲洗干净为止,将胰酶胶囊,(,如,:,得美通,),溶解于碳酸氢钠,(8.4%),中，并进行冲洗,(,仅在医师允许下使用,!),足够时间进行浸泡,(,约,3,分钟,),反复吸出并注入新鲜液体,!,任何情况下,:,不要用小注射器（,2ml or 5ml,）来清洗管腔,（避免压力过大管腔破裂）,不要使用导丝,问题不能解决,:,更换管道,肠外营养（,PN,）,营养成分：,供能营养素：糖、蛋白、脂肪,非供能营养素：水、矿物质、维生素,糖,人对糖的需要量：,750g/day,，机体一般对葡萄糖的利用率为,6mg/kg/min,，因此临床上常常补给,300-400g/day,，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。,葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。,脂肪乳剂,其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。,脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。,长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶,20%,脂肪乳剂,250ml,，可提供热量,500Kcal,，每天用量,2g/kg/day,，输注速度要慢。,水：成人每天需要,30ml/kg,。,维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。,微量元素：,PN,四周后要补微量元素。,电解质：,钾：肾功能正常时每天补,2-3g,钠：每天需要,4.5-9g,氨基酸,具体有：,1,、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用,2,、,15,氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选,3,、,7%,凡命,18,氨基酸：禁食病人,PN,的并发症,1,、导管性败血症,2,、代谢性疾病：,电解质紊乱,糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱,淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加）,