血流动力学监测【优质PPT】

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血流动力学监测,血流动力学监测（,hemodynamic monitoring,）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。,血流动力学监测分类,1,无创性血流动力学监测（,noninvasive hemodynamic monitoring,）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。,2,有创血流动力学监测（,invasive hemodynamic monitoring,）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。,一、动脉压的监测,动脉压（,arterial blood pressure,，,BP,）是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。,（一）无创性测量法,1),手动测压法：使用方便。,1,、摆动显示法（,oscillatory method,）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。,2,、听诊法（,auscultatory method,）：放气时首次听到响亮的柯氏音（,Korotkoff sound,）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。,3,、触诊法（,palpate method,）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。,2,）自动间断测压法,主要采用振荡原理（,oscillometry,）。可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。,（二）有创性测量法,经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化。,1,适应症：,1,危重病人、复杂的大手术；,2,体外循环心内直视手术；,3,需低温或控制性降压的手术；,4,严重低血压或休克病人的手术；,5,需反复采取动脉血样的病人；,6,需用血管活性药进行调控的病人；,7,呼吸心跳停止后复苏的病人。,2,途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的,Allens test,：手部转红时间，正常,7s,为试验阳性，不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等,3,测定方法,1,器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪。,2,动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈,30,度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管。,3,注意：,A,不同部位的动脉压存在差异；,B,经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；,C,测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。,3,测定方法,3,注意：,A,不同部位的动脉压存在差异；,B,经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；,C,测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。,4,并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。,二、中心静脉压测定,中心静脉压（,central venous pressure,CVP,）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。,由四部分组成：,1,右室充盈压；,2,静脉内壁压或静脉内血容量；,3,静脉外壁压或静脉收缩压；,4,静脉毛细血管压。,CVP,与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：,510cmH2O,。,CVP,监测是有创的。,（一）适应症：,1,严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；,2,各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；,3,需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；,4,需大量、快速输血、补液 的病人。,（二）途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。,（三）方法,1,器材与装置：,CVP,穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。,2,穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。,3,注意：,1,确定导管位置正确；,2,正确调节零点；,3,确保管道畅通、无空气；,4,严格无菌操作；,5,注意体位与局部解剖的关系。,（四）并发症的防治,主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。,三、肺动脉压监测,利用漂浮导管（,Swan-Ganz,导管）能迅速进行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压（,pulmonary arterial pressure,PAP,），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压（,pulmonary arterial wedge pressure,PAWP,）；或肺毛细血管嵌入压（,pulmonary capillary wedge pressure,PCWP,）。,这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。,PAP,的正常值为：,1520/612,（,917,）,mmHg,，,PCWP,为：,512mmHg,。,（一）适应症：,1,、,ARDS,患者的诊治、疗效及预后的判断；,2,、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；,3,、指导休克的扩容治疗；,4,、指导和评价血管活性药治疗的效果；,5,、,AMI,时的监测；,6,、区别心源性或非心源性肺水肿。,（二）监测方法,1,器材与仪器：四腔,Swan-Ganz,导管及穿刺用具。监测仪器（含,CVP,、,PCWP,、,MAP,压力监测、,CO,监测等）。,2,穿刺与置管：,1,途径：与,CVP,相同。,2,置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现,PCWP,波形后停止，气囊放气后固定导管。,3,并发症的防治：,主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。,四、心排出量监测,心排血量（,cardiac output,CO,）是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。,CO,是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过,CO,可以计算出多种血流动力学参数：,心排出量监测,1 CO=SVHR,；正常值：,48L/min,2,心脏指数,(cardiac index)CI=CO/BSA,；正常值,2.84.2L/min/m2,3,每搏量,(stroke Volume)SV=CO/HR1000,；正常值：,50110ml/beat,4,每搏指数,(stroke index)SI=SV/BSA,；正常值：,3065ml/beat/m2,5,每搏功（,stroke work,）,SW=(MAPPCWP)SV0.136,；正常值：,119gm,CO,测定方法,1,温度稀释法：通过,Swan-Ganz,导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度,-,时间稀释曲线，然后计算并显示结果。,2,连续测定法（,continuous cardiac output,CCO,）：原理同上。只是,Swan-Ganz,导管右心段有自动加温系统，间断性使血温升高。,3,心阻抗血流图,(impedance cardiogram,ICG),：无创。,4,多普勒测定法：,五、经食道彩色超声心动图,利用经食道彩色超声心动图，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合,ECG,对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测量更准确；连续而无创；影响因素较少。,六、周围循环监测,周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了,BP,、,SVR,是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。,1,毛细血管充盈时间：正常为：,23s,。,2,体温：正常时中心温度与外周温度差,3C,，表明周围循环监测不良。,3,尿量：正常时不应少于,1ml/min,。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。,七、循环功能的判断,血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断,1,低血容量的判断：,BP,、,CVP,、,PCWP,三项指标均低于正常水平。,2,心泵功能的判断,心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。反映前负荷的指标左室舒张末容积（,LVEDV,）、左室舒张末压力（,LVEDP,）、,PCWP,、,CVP,超过正常值越多，表明前负荷越大，新功能就越差。反映后负荷的指标,SVR,（左心）、,PVR,（右心）均与,CO,成反比关系。反映心肌收缩性的指标,CI,、,SI,、,SW,、,LVSWI,、,RVSWI,、,EF,（正常值：,55%,）数值越大，表明心肌收缩性越好。,3,心肌养供需的判断,心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。临床上常采用间接性指标来判断。,1,心律与收缩压的乘积（,RPP,）,=HRSBP,；正常时,12,000,，如大于该值，提示心肌氧耗增加。,2,三重指数（,TI,）,=RPPPCWP,，正常值：,1,，如,1,，提示心内膜下心肌缺血。,4,冠状动脉灌注压,(CCP)=DBPPCWP,，反映心肌氧供情况,6,左室每搏功指数（,left ventricular stroke work index,）、,LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100,；正常值：,4560gm/m2,7,右室每搏功指数（,right ventricular stroke work index,）、,RVSWI=1.36(MAPCVP)SI/100,；正常值：,510 gm/m2,8,体循环阻力（,systemic vascular resistance,）、,SVR=(MAPCVP)8/CO,；正常值：,90150kPas/L,9,肺循环阻力（,pulmonary vascular resistance,）、,PVR=(PAPPCWP)8/CO,；正常值：,1525 kPas/L,