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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,HAP/VAP,防治问题,山东大学齐鲁医院,ICU,吴大玮,HAP/VAP防治问题 山东大学齐鲁医院ICU,HAP,流行病学：,患病率、病原学、死亡率,发病机理,目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；,一般预防、降低口咽部和上消化道定植、,经口腔与经鼻腔插管？体位、,保护胃粘膜策略比较、,血糖的控制、,危重病人贫血应该何时输血？,诊断,抗菌药物治疗,：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价、,HAP,抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、,HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率,HAP,流行病学,HAP流行病学,患病率,患病率,5,10,例,100O,住院患者，接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的,6-20,倍。,平均每个患者增加住院时间,7 to 9 days,，增加费用,$40,000,占,ICU,感染的,25%,，导致的抗菌素应用占,ICU,的,50%,927%,插管病人发生,VAP,。,ICU,病人的,HAP,近,90%,发生于机械通气过程中,.,由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，,VAP,的 确切患病率不易确定。,AJRCCM,2005,，,171.388-416,患病率患病率510例100O住院患者，接受气管插管和机,机械通气早期，,VAP,的危险性最高，据估计，在前,5d,内，,VAP,的发生率每天增加,3,，,5,10 d,每天,2,，,10 d,后每天,1%,。,半数,VAP,发生在机械通气,4,天内，,插管本身是,VAP,重要因素，无创通气可降低,VAP.,机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前 5d内，VA,病原学,病原学,早发与晚发,HAP,肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素,人院,4 d,内发 生的,HAP,和,VAP,，即早发,HAP,和,VAP,，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。,入院,5 d,后发生的,HAP,和,VAP,，即晚发,HAP,和,VAP,，多由,MDR,病 原菌引起，患 者病 死率 高。,早 发,HAP,患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前,90 d,内曾住院，则有较大可能为定植菌或,MDR,病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。,AJRCCM,2005,，,171.388-416,早发与晚发HAP肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重,HAP,病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,HAP病原早期中期晚期1 3,老年人，,HCAP,病原学特点,老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎,104,例年龄,75,以上严重,HCAP,，,29,金葡菌，,15,肠道,G-,，,9,肺炎链球菌,4,假单胞菌,52,例,70,岁以上,HCAP,对,72h,抗生素治疗无反应者，用侵入性方法分离病原菌，,33,MRSA,，,24,肠杆菌，,14,假单胞菌属。,El Solh,AJRCCM 2001;163:645,El Solh,AJRCCM 2002;166:10381043,老年人，HCAP病原学特点老年性病人代表了一个不同的肺炎群体,Activity of Daily Living(ADL),评分与老年,HAP,病原,El Solh AA,Am J Respir Crit Care Med,2001;163:645651.,Activity of Daily Living(ADL),死亡率,HAP,可能高达,30 to 70%,但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身,.,死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌；内科病人；无效抗菌素治疗。,死亡率 HAP 可能高达 30 to 70%,但其中很大,Kollef,M.H.et al.Chest 2005;128:3854-3862,Mean mortality rates in patients with,CAP,HCAP,HAP,and VAP,Kollef,M.H.et al.Chest 200,不同类型肺炎发生率,Marin H.Kollef et al,CHEST 2005;128:38543862,不同类型肺炎发生率 Marin H.Kollef et a,发病机理,发病机理,发病机理（,ATS)2005,HAP,感染源来自医疗设备、环境，通常在患者,-,患者和患者,-,医务人员中传播。,吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。,直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。,气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在,VAP,发病中起重要作用。,胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。,AJRCCM,2005,，,171.388-416,发病机理（ATS)2005HAP感染源来自医疗设备、环境，,对某些可修正的危险因素的处理和认识,对某些可修正的危险因素的处理和认识,1.,一般预防,合适的手卫生：,：,医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达,1010CFU/cm,，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染,2030,，是,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,护士,-,床位现对固定,每日更换工作服,AJRCCM,2005,，,171.388-416,1.一般预防合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染,2.,降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生,为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险。,选择性消化道脱污染,Selective decontamination of the digestive tract(SDD),通气时间较长的病人避免鼻腔插管,AJRCCM,2005,，,171.388-416,2.降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生AJRCCM,200,VAP,发病率,RR 0.52(0.24,1.13),经口腔,6,（,9/51,）,经鼻腔,11,（,17/149,）,经口腔与经鼻腔插管？,经口腔与经鼻腔插管？,3.,防止口咽部分泌物吸入,导管气囊压力不低于,20cmH,2,O(2030cmH,2,O),AJRCCM,2005,，,171.388-416,半卧位,病人应该保持半卧位（,30,40,）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。,使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管,使用特殊的,ETT,管，能进行声门下吸引，,约,56,气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在,315ml,左右。,3.防止口咽部分泌物吸入 导管气囊压力不低于20cmH2O(,仰卧位与半卧位,VAP,发病率,仰卧,23,半卧,5,VAP,预防措施：体位,Lancet 1999;354:1851-58,临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，,VAP,发病率分别是,23,和,5,。可以认为，对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下,呼吸,道的简单有效方法,仰卧位与半卧位VAP预防措施：体位Lancet 1999;,导管气囊压力,导管气囊压力持续低于,20 cm H2O,是,VAP,发生的独立危险因素,(RR=4.23,95%CI=1.12 to 15.92),Rello J,Am J Respir Crit Care Med,1996;154:111115.,导管气囊压力导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是VAP,声门下吸引气管导管（,ETT with CASS,）,普通气管导管,声门下吸引气管导管,声门下吸引气管导管（ETT with CASS）普通气管导管,CASS in the Prevention of VAP,Variables,CASS,组,(n-45),对照组,(n=40),p Value,VAP,12(26.7),19(47.5),0.04,MV/(,天,),3(29),7(311),0.02,住,ICU(,天,),7(327),16.5(6.539.5),0.01,住院,(,天,),16(7.547),28(1162),0.12,病死率,20(44.4),21(52.5),0.3,MV,时间,48 h,患者的临床结果,Emilio Bouza,CHEST 2008;134:938946,CASS in the Prevention of VAP,4.,保护胃粘膜策略比较,尽可能肠内营养,使用硫糖铝，胃粘膜保护剂,治疗休克和低氧血症,预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液,PH,升高的药物,4.保护胃粘膜策略比较尽可能肠内营养,5,。危重病人血糖的控制,维持正常？,维持高于正常？,5。危重病人血糖的控制维持正常？,重症患者强化胰岛素治疗 结果,变量,传统组,强化组,P,值,监护天数（中位数）,全部病例,3,3,0.2,5,天监护者,15,12,0.03,需,14,天监护的患者,123,（,15.7%),87,（,11.4%,）,0.01,机械通气天数（中位数）,全部患者,2,2,0.06,5,天监护者,12,10,0.006,需,14,天通气支持者,93,（,11.9%,）,57(7.5%),0.003,血肌苷,2.5,96(11.9%),69(9.0),0.04,septicemia,61(7.8%),32(4.2%),0.003,肌电图证实多发神经病变,107/260(51.9%),45/157(28.7%),0.001,Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001;345:1359-1367,重症患者强化胰岛素治疗 结果 变量传统组强化组P值监护天数,Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001;345:1359-1367,Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-Mortality,intensive insulin therapy(,维持血糖,80-110 mg/dl,conventional treatment(,血糖,215 mg,时用胰岛素维持在,180-200 mg/dl).,P=0.005,P0.04,Van den Berghe G et al.N Engl,6,。危重病人贫血应该何时输血？,Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417,838,重症病人，随机分组,418,例限制性输血组,Hb,7g/dl,时输,RBC,保持至,7-9g/dl ,420,例充分输血组，,Hb,10g/dl,即输血，保持在,10.0 to 12.0 g/.dl,总体,Survival in the 30 Days,6。危重病人贫血应该何时输血？Hebert P et al,较轻症患者生存率,Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417,限制输血 组,充分输血组,较轻症患者生存率Hebert P et al.N Engl,55,岁以下生存率,Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417,55岁以下生存率Hebert P et al.N Engl,7.,每日间断停用麻醉镇静剂,:,可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少,VAP,危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别是,7.3,天和,4.9,天,(p=0.004).,。,7.
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