胰岛素联合二甲双胍治疗糖尿病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,高血糖控制的联合治疗胰岛素联合二甲双胍,高血糖控制的联合治疗胰岛素联合二甲双胍,1,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观,调查了中国,30,家三甲医院专科糖尿病中心,（,N=2702,）,Pan C,et al.Curr Med,Res,Opin.2009,Jan;25(1,):39-45,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观调查了中国30家三甲医院,2,2010年中国2型糖尿病诊治指南指出,高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变,胰岛素抵抗,胰岛素分泌受损,2010,年,中国,2,型糖尿病防治指南,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,2010年中国2型糖尿病诊治指南指出高血糖的药物治疗多基于2,3,2010年中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-,抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素,或,预混胰岛素,GLP-1,受体激动剂,-,糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或,噻唑烷二酮类药物或,DPP-,抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素,+,餐时胰岛素或每日,3,次,预混胰岛素类似物,基础胰岛素,或,预混胰岛素,如血糖控制不达标,(HbA1c7.0%),则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,2010年中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是所有新诊断,4,2008ADA/EASD糖尿病管理共识：新诊断患者的第一步治疗,并贯穿始终,一经诊断：,生活方式干预,+,二甲双胍,生活方式干预,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,生活方式干预,+,二甲双胍,+,磺脲类,a,生活方式干预,+,二甲双胍,+,强化胰岛素,第二步,第一步,第三步,生活方式干预,+,二甲双胍,+,吡格列酮,无低血糖,水肿,/CHF,骨质流失,生活方式干预,+,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,b,无低血糖,体重下降,恶心,/,呕吐,生活方式干预,+,二甲双胍,+,吡格列酮,+,磺脲类,a,生活方式干预,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,首选：充分验证的核心治疗,注：每次就诊时强调生活方式干预，且每,3,个月检测,1,次,HbA1c,，直至,HbA1c7%,，其后至少每,6,个月检测,1,次。如果,HbA1c7%,应该改变干预方式。,a,除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。,b,缺乏明确的安全性临床资料。,DAVID M.NATHAN,et al.Diabetes Care.2009,32:111,.,次选：尚未充分验证的治疗,2008ADA/EASD糖尿病管理共识：新诊断患者的第一步,5,2型糖尿病较理想的治疗胰岛素联合二甲双胍,改善,细胞,功能,纠正胰岛素,作用障碍,HBA,1c,恢复胰岛素分泌,胰岛素敏感性,肝脏葡萄糖异生,2型糖尿病较理想的治疗胰岛素联合二甲双胍改善细胞纠正,6,胰岛素联合二甲双胍,胰岛素,二甲双胍,细胞功能减退,胰岛素抵抗,Huibert Hendrik ponssen,et al.Clinical therapeutics.2000.22:710.,胰岛素联合二甲双胍胰岛素二甲双胍细胞功能减退胰岛素抵抗Hu,7,胰岛素联合二甲双胍,注：,TZD,由于,增加水钠储留的风险,，在欧洲不被批准与胰岛素联用。,胰岛素,补充缺乏的胰岛素,二甲双胍,改善胰岛素抵抗,更有效降低血糖,减少胰岛素用量，降低低血糖风险,降低大血管并发症的风险，减少死亡率,有效控制体重,Suzanne M,et al.Diabetes Care.2002.25:16921695.,Michiel G,et al.Diabetes Care.2002.25:213438.,胰岛素联合二甲双胍注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不,8,治疗过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率,Dluhy RG,et al.N Engl J Med 2008;358:2630-3.,P0.05,9,治疗过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率Dluh,格华止与胰岛素联合在确保同等降糖的同时减少低血糖风险,Strowig SM,et al.Diabetes Care.2002.25:16911698.,2,0.6,0,0.5,1,1.5,2,2.5,胰岛素,胰岛素,低血糖发生数（,/,患者,-,月）,+,二甲双胍,P0.01,8.7,8.8,7,7.1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,胰岛素,胰岛素,+,二甲双胍,HbA1c,（,%,）,治疗前,治疗后,*,P0.0001,*,*,格华止与胰岛素联合在确保同等降糖的同时减少低血糖风险 St,10,格华止与胰岛素联合显著降低胰岛素用量，有效控制体重,Strowig SM,et al.Diabetes Care.2002.25:16911698.,107,111.4,80.3,134.9,105.8,106.3,82.9,81.5,0,20,40,60,80,100,120,140,160,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,胰岛素,胰岛素,+,二甲双胍,体重（,kg,）,胰岛素用量（,IU/,天）,*,*,*,*,P15mg/d,优降糖10mg/d)治疗空腹血糖仍8mmol/L，年龄4070岁，BMI35的2型糖尿病,96例，平均：A1c9.9%，FPG11.9mmol/L,睡前胰岛素基础上随机分组：二甲双胍；早餐前胰岛素；优降糖；优降糖二甲双胍,二甲双胍剂量固定2000mg/日，优降糖剂量固定为10.5mg/日，胰岛素剂量根据空腹血糖调整,控制目标为空腹血糖46mmol/L，治疗一年,Hannele Yki-Jarvinen et al.Ann Intern Med.1999;130:389-396,二甲双胍+睡前中效胰岛素随机对照研究：芬兰Hannele Y,18,二甲双胍+睡前中效胰岛素,显著降低HbA,1c,，不影响体重,Hannele Yki-Jarvinen et al.Ann Intern Med.1999;130:389-396,HbA1c%,体重改变,Kg,月,月,+Met,+,早餐前,Ins,+Gly,+Met+Gly,二甲双胍+睡前中效胰岛素显著降低HbA1c，不影响体重Han,19,二甲双胍+睡前中效胰岛素,显著减少低血糖发生,Hannele Yki-Jarvinen et al.Ann Intern Med.1999;130:389-396,生化低血糖：,3.5mmol/L,*,*,*,*,*,*,与二甲双胍组相比，,P0.05,症状性低血糖（次,/,人）,生化低血糖（,%,）,+,二甲双胍,+,优降糖,+,优降糖,+,二甲双胍,+,早餐前胰岛素,4.5,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,二甲双胍+睡前中效胰岛素显著减少低血糖发生Hannele Y,20,二甲双胍+基础胰岛素,二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善磺脲类继发失效患者的,细胞功能和胰岛素抵抗,研究对34例2型糖尿病磺脲类继发失效患者，采用甘精胰岛素(起始剂量0.2-0.3IU/kg)和二甲双胍(0.75-2.25g/d)联合治疗，疗程12周。比较联合治疗前后，糖、脂代谢水平、体重指数、空腹c肽、餐后2 h C肽、胰岛素敏感性指数的变化。,陈劲松等,.,实用医学杂志,.2009;25(20):3479-80.,二甲双胍+基础胰岛素二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善磺脲类继发,21,二甲双胍+基础胰岛素,Vehkavaara S,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2004 Feb;24(2):325-30,研究入选了,11,例,T2DM,患者和,16,名匹配的正常人群，受试的,T2DM,患者接受二甲双胍,1000mg bid,和甘精胰岛素治疗,3.5,年，通过观察给予,Ach,和,SNP,后受试者血流灌注的变化来评估长期二甲双胍联合甘精胰岛素治疗对,T2DM,患者内皮功能的影响,二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善内皮功能,22,二甲双胍+基础胰岛素Vehkavaara S,et al.,HOME,试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,背景：所有降糖药中,只有二甲双胍可以,减少发病率和死亡率,研究者假设：T2DM长期用,二甲双胍联合胰岛素,强化治疗,有持续改善代谢的作用,因此能,降低心血管事件发生率,Kooy,A.,et al.The 67th Annual Scientific Sessions of ADA.Abstract Number:0578-P.,23,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗背景：所有降糖药中,HOME,试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,胰岛素或联合二甲双胍治疗的2型糖尿病：390例,平均：年龄 61yr，病程13yr，BMI：30，A1c：7.9%,随机双盲对照分组,胰岛素2段或4段安慰剂：194例,胰岛素2段或4段二甲双胍（中位剂量2163mg）：196例,终点,16周：血糖控制情况,48月：心血管事件和死亡率,Wulffele MG et al.Diabetes Care 2002;25:2133-40,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗胰岛素或联合二甲双胍治,24,HOME,试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,全面改善血糖控制,Wulffele MG et al.Diabetes Care 2002;25:2133-40.,治疗,16,周时血糖与基线比较的差值（,mmol/L,）,0,-1,-2,-3,空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前,与安慰剂组相比：,P0.01,胰岛素,+,安慰剂,胰岛素,+,二甲双胍,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗全面改善血糖控制Wul,25,HOME,试验：与胰岛素联合，二甲双胍可长期减少胰岛素剂量,两组比较：,P0.001,两组比较：,P=0.02,Arch Intern Med.2009;169(6):616-625,HOME试验：与胰岛素联合，二甲双胍可长期减少胰岛素剂量两,26,HOME,试验：二甲双胍联合胰岛素较胰岛素单药长期控制体重,安慰剂组,二甲双胍组,安慰剂组,二甲双胍组,Arch Intern Med.2009;169(6):616-625,两组比较：,P0.001,两组比较：,P0.001,27,HOME试验：二甲双胍联合胰岛素较胰岛素单药长期控制体重安慰,HOME,试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,显著降低胆固醇和LDLC水平,Wulffele MG et al.Diabetes Care 2002;25:2133-40,P=0.006,P=0.01,mmol/L,安慰剂,二甲双胍,28,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗显著降低胆固醇和LDL,HOME,试验：二甲双胍与胰岛素联合长期治疗可降低大血管并发症风险,Arch Intern Med.2009;169(6):616-625,无终点事件发生患者比率,(%),50,60,70,80,90,100,随访时间（年）,1,2,3,4,5,主要终点事件,次要终点事件：,大血管事件,HR:0.61(0.40-0.94),P=0.02,HR:0.92(0.72-1.18),P=0.33,加二甲双胍组,加安慰剂组,HOME试验：二甲双胍与胰岛素联合长期治疗可降低大血管并发症,29,结 论,二甲双胍与胰岛素联合使用:,更有效降低血糖,减少胰岛素用量，降低低血糖风险,降低大血管并发症的风险,有效控制体重,30,结 论二甲双胍与胰岛素联合使用:30,谢 谢!,谢 谢!,31,