血脂异常防治指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国成人血脂异常防治指南,修订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南,（,2016,年修订版）,中国成人血脂异常防治指南,前言,1,血脂与脂蛋白,2,血脂检测项目,3,血脂合适水平和异常切点,4,血脂异常分类,5,血脂异常筛查,6,总体心血管危险评估,7,血脂异常治疗原则,8,治疗性生活方式改变,9,调脂药物治疗,10,血脂异常治疗的其他措施,11,特殊人群的血脂异常治疗,前言,近三十年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加,2010,年,-2030,年我国心血管病事件将增加 约,920,万,儿童青少年高胆固醇血症患病率也显著升高,未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重,以低密度脂蛋白胆固醇或,TC,升高为特点的血脂异常是动脉粥 样硬化性心血管疾病（,atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD,）重要的危险因素；降低,LDL-C,水平，可显著减少,ASCVD,的发病及死亡危险,有效控制血脂异常，对我国,ASCVD,防控具有重要意义,我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强,1,血脂与脂蛋白,血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（,TG,）,和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和,TG,在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在,TG,是甘油分子中的,3,个羟基被脂肪酸酯化而形成,血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢,分类,水合密度（,g/mL,）,颗粒大小,(nm),主要脂质,主要载脂蛋白,来源,功能,乳糜微粒（,CM,）,0.950,80-500,TG,B,48,、,A1,、,A2,小肠合成,将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织,极低密度脂蛋白（,VLDL,）,0.950-1.006,30-80,TG,B,100,、,E,、,Cs,肝脏合成,转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸,中间密度脂蛋白（,IDL,）,1.006-1.019,27-30,TG,、,胆固醇,B,100,、,E,VLDL,中,TG,经脂酶水解后形成,属,LDL,前体，部分经肝脏摄取,低密度脂蛋白（,LDL,）,1.019-1.063,20-27,胆固醇,B,100,VLDL,和,IDL,中,TG,经脂酶水解后形成,胆固醇的主要载体，经,LDL,受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关,高密度脂蛋白（,HDL,）,1.063-1.210,8-10,磷脂，,胆固醇,A1,、,A2,、,Cs,主要是肝脏和小肠合成,促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，,HDL,与冠心病负相关,脂蛋白,（,a,）,LP(a),1.055-1.085,26,胆固醇,B,100,、（,a,）,肝脏合成后与,LDL,形成复合物,可能与冠心病相关,脂蛋白的特性和功能,2,血脂检测和临床意义,基本项目,总胆固醇,(TC),甘油三酯,(TG),低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),高密度脂蛋白胆固醇,(HDL-C),其他项目,载脂蛋白,A1(apoA1),载脂蛋白,B(apoB),脂蛋白,(a)Lp(a),3,血脂合适水平和异常切点,血脂异常的主要危害是增加,ASCVD,的发病危险。,本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议（表,2,）基于多项对不同血脂水平的中国人群,ASCVD,发病危险的长期观察性研究结果，包括不同血脂水平对研究人群,10,年和,20,年,ASCVD,累积发病危险的独立影响；也参考了国际范围内多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据,需要强调的是，这些血脂合适水平和异常切点主要适用于,ASCVD,一级预防的目标人群,中国,ASCVD,一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准,mmol/L,(mg/dl),分层,TC LDL-C HDL-C,非,-HDL-C TG,理想水平,2.6(100)3.4(130),合适水平,5.2(200)3.4(130)4.1(160),1.7(150),边缘升高,5.2(200),3.4(130),4.1(160),1.7(150),且,6.2(240),且,4.1(160),且,4.9(190),且,2.3(200),升 高,6.2(240)4.1(160),4.9(190),2.3(200),降 低,1.0,（,40,）,4,血脂异常分类,血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）,TG,水平升高，俗称高脂血症,实际上血脂异常也泛指包括低,HDL-C,血症在内的各种血脂异常,分类较繁杂，最简单的有病因分类和临床分类二种，最实用的是临床分类,4,血脂异常分类,病因分类,继发性高脂血症（肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病等）,原发性高脂血症（,单基因或多基因突变所致,）,家族性高胆固醇血症,临床分类,高胆固醇血症,高甘油三酯血症,混合型高脂血症,低高密度脂蛋白血症,TC TG HDL-C,相当于,WHO,表型,高胆固醇血症,增高,II a,高,TG,血症 增高,混合型高脂血症,低,HDL-C,血症,IV,、,I,增高,增高,降低,II b,、,III,、,IV,、,V,血脂异常的临床分类,从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类,5,血脂异常筛查,早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施,ASCVD,防治措施的重要基础,人群既包括已经患有,ASCVD,的人群，也包括尚未患有,ASCVD,的人群,建议,2040,岁成年人至少每,5,年测量,1,次血脂（包括,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,和,TG,）；建议,40,岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；,ASCVD,患者及其高危人群，应每,36,个月测定,1,次血脂。因,ASCVD,住院患者，应在入院时或入院,24 h,内检测血脂,血脂检查的重点对象,（,1,）有,ASCVD,病史者,（,2,）存在多项,ASCVD,危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。,（,3,）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在,55,岁前或女性一级直系亲属在,65,岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者,（,4,）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者,6,总体心血管危险评估,依据,ASCVD,发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略,总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础,总体心血管危险评估应按推荐的流程进行,对年龄低于,55,岁人群应关注心血管病余生危险,个体发生,ASCVD,危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在的,ASCVD,其他危险因素的数目和水平,ASCVD,总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果,评价,ASCVD,总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者,ASCVD,总体危险,在进行危险评估时，已诊断,ASCVD,者直接列为极高危人群；,符合如下条件之一者直接列为高危人群：,（,1,）,LDL-C 4.9mmol/L,（,190 mg/dl,）,（,2,）,1.8 mmol/L,（,70 mg/dl,）,LDL-C4.9mmol/L,（,190 mg/dl,）且年龄在,40,岁及以上的糖尿病患者,符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行,ASCVD,危险分层。,7,血脂异常治疗原则,1.,临床上应根据个体,ASCVD,危险程度，决定是否启动药物调脂治疗,2.,将降低,LDL-C,水平作为防控,ASCVD,危险的首要干预靶点，非,-HDL-C,可作为次要干预靶点,3.,调脂治疗需设定目标值：极高危者,LDL-C1.8 mmol/L,；高危者,LDL-C2.6 mmol/L,；中危和低危者,LDL-C3.4 mmol/L,4.LDL-C,基线值较高不能达目标值者，,LDL-C,至少降低,50%,。极高危患者,LDL-C,基线在目标值以内者，,LDL-C,仍应降低,30%,左右,5.,临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。,血脂异常治疗,1.,调脂治疗靶点,【LDL-C,（首要）,/,非,-HDL-C,（次要）,】,2.,调脂目标值设定（准确评估治疗有效性，提高患者依从性）,3.,调脂达标值（危险,-,获益程度,+,卫生经济学）,危险等级,LDL-C,非,-HDL-C,低危、中危,高危,极高危,3.4 mmol/L(130 mg/dl),3.4 mmol/L(130 mg/dl),4.1 mmol/L(160 mg/dl),2.6 mmol/L(100 mg/dl),1.8mmol/L(70 mg/dl),2.6 mmol/L(100 mg/dl),4.,调脂达标策略,首选他汀类调脂药物,目前尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据,起始应用中等强度他汀，适当调整剂量 若不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用,5.,其他血脂异常的干预,尚缺乏相关临床试验获益的证据,6.,生活方式干预（饮食治疗和改善生活方式）,7.,治疗过程的监测（长期坚持，才能获得良好的临床益处）,8,治疗性生活方式改变,1.,控制体重（,BMI 20.023.9,）,2.,身体活动（建议每周,57,天、每次,30 min,中等强度）,3.,戒烟（戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物）,4.,限制饮酒,9,调脂药物治疗,1.,主要降低胆固醇的药物,抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速,LDL,分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收,包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）等,（,1,）他汀类药物,在人类,ASCVD,防治史上具有里程碑式的意义,适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和,ASCVD,患者,（,2,）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布,（,3,）普罗布考：主要适用于高胆固醇血症,（,4,）胆酸螯合剂：与他汀类联用可明显提高调脂疗效,（,5,）其他调脂药：脂必泰、多廿烷醇,2.,主要降低,TG,的药物,（,1,）贝特类：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特,（,2,）烟酸类：,Vitamin B3,，人体必需维生素，大剂量使用,（,3,）高纯度鱼油制剂：主要成分为,-3,脂肪酸,3.,新型调脂药物,（,1,）微粒体,TG,转移蛋白抑制剂,（,2,）载脂蛋白,B100,合成抑制,（,3,）前蛋白转化酶枯草溶菌素,9kexin9,型（,PCSK9,）抑制剂,4.,调脂药物的联合应用,（,1,）,他汀与依折麦布,（,2,）他汀与贝特,（,3,）他汀与,PCSK9,抑制剂（,4,）他汀与,n-3,脂肪酸,若,TG,仅轻、中度升高（），为了防控,ASCVD,危险，虽然以降低,LDL-C,水平为主要目标，但同时应强调非,-HDL-C,需达到基本目标值。经他汀类治疗后，如,非,-HDL-C,仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类等药物。对于严重高,TG,患者（空腹,TG5.7mmol/L,），应首先考虑使用降,TG,和,VDLD-C,的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）,10,血脂异常治疗的其他措施,（,1,）,脂蛋白血浆置换,FH,和,HoFH,患者重要的辅助治疗措施,价格昂贵，耗时及存在感染风险,（,2,）,肝移植和其他手术治疗,可使,LDL-C,水平明显改善，但有多种弊端，极少应用,部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术并不推荐,11,特殊人群的血脂异常治疗,1.,糖尿病,糖尿病合并血脂异常主要表现为,TG,升高，,HDL-C,降低，,LDL-C,升高或正常,调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危