杭州社区慢性病规范化管理-2014通用PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区慢性病规范化管理,杭州市疾控中心 慢防所,刘庆敏,提纲,慢性病规范化管理工作要求,高血压和糖尿病社区综合防治工作规范,慢性病规范化管理工作依据,浙江省基本公共卫生服务规范,(2013,年版,),浙江省、杭州市高血压社区综合防治工作规范,(,试行,),浙江省、杭州市糖尿病社区综合防治工作规范,(,试行,),中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,版）,中国高血压防治指南（,2010,版）,具体指标,工作指标通用定义,(,以高血压为例,),发现率,=,高血压登记患者数,/,辖区常住人口数*,100%,管理率,1=,高血压管理患者数,/,辖区登记患者数*,100%,管理率,2=,高血压管理患者数,/,辖区估算患者数*,100%,估算患者数,=,辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率,浙江省,2010,年高血压患病率,23.96%,，糖尿病患病率,5.94%,规范管理率,=,高血压规范管理患者数,/,管理患者数*,100%,控制率,=,最近一次随访血压达标人数,/,管理患者数*,100%,备注：,1.,慢病管理中目前按通用定义执行为主,即管理率,1,2.,慢病示范区标准中各指标分母,均为辖区估算患者数,2014,年工作指标要求,来源,高血压,发现率,管理率,规范管理率,控制率,杭州市慢病工作计划,登记数,/,人口数,8,管理数,/,登记数,90,规范管理数,/,管理数,80,控制数,/,管理数,55,慢病示范区标准,登记数,/,估算患者数,60,规范管理数,/,估算患者数,35,控制数,/,估算患者数,30,高血压工作规范因制定较早，目前指标定义建议,按基本公共卫生服务规范,(2013),执行,指标要求：就高要求,2014,年工作指标要求,来源,糖尿病,发现率,管理率,规范管理率,控制率,杭州市慢病工作计,划,登记数,/,人口数,2.0,管理数,/,登记数,90,规范管理数,/,管理数,80,控制数,/,管理数,55,慢病示范区标准,登记数,/,估算患者数,60,规范管理数,/,估算患者数,30,控制数,/,估算患者数,25,2014,年工作指标要求,1.,健康档案人口覆盖率,80%,。,2.,高血压患者发现率不低于,8%,，糖尿病患者发现率不低于,2.0%,；,高血压、糖尿病管理率,90%,，,规范管理率,80%,；控制率不低于,55%,；,3.35,岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到,70%,和,50%,以上,。,4.,每家社区卫生服务机构规范管理高血压、糖尿病高危人群各不少于,300,人。,2014,年工作指标要求,5.,对,社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站,每半年,督导覆盖率均达到,100%,，有督导记录、简报。,6,。,对辖区内社区卫生服务机构业务培训每年不少于,2,次,;,相关人员培训率不低于,90%,，培训过程性资料完整。,7,。,每家社区卫生服务中心应设立高血压或糖尿病,自我管理小组，,至少,覆盖,50%,的社区卫生服务站（每家社区卫生服务中心自我管理小组数量社区卫生服务站数量的,50%,），以小组为单位开展相应自我管理活动，有活动记录，有评估报告。,高血压随访管理,高血压随访管理,工作要求,规范管理,：建档、定期随访管理（实施,分级管理,、随访评估和分类干预，其中每年提供至少,4,次面对面随访,和,1,次较全面的健康体检,）和,档案填写规范,（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）,主要内容,高血压筛查,分级随访管理,随访评估,分类干预,健康体检,高血压筛查,重点人群筛查：,35,岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测,健康体检：新农合体检、企退职工体检等,机会性筛查：日常诊疗等,居民健康档案,其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别,第一次发现收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,，需非同日,3,次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压,建议：,建立,患者筛查与登记制度,，方便统计一定时间内新发现数,高血压分级随访管理,高血压患者根据,血压分级,和,预后危险因素,确定危险分层和管理级别,低危层（,1,级管理,）,中危层（,2,级管理,）,高危,/,很高危层（,3,级管理,）,预后危险因素,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素,靶器官的损害,伴临床疾患,高血压,(1,3,级,),男性,55,岁，女性,65,岁,吸烟,糖耐量受损,负荷后,2,小时血糖,7.8,11.1mmol/L,和,/,或空腹血糖异常,空腹血糖,6.1,7.0mmol/L,血脂异常,TC 5.7mmol/L(220mg/dL),或,LDL-C,3.3mmol/L,(130mg/dL),或,HDL-C,1.0mmol/L,(40mg/dL),早发心血管病家族史,一级亲属发病年龄,50,岁,腹型肥胖,腰围男性,90cm,，女性,80cm,或肥胖,BMI28kg/m,2,高同型半胱氨酸,10,mol/L,左心室肥厚,心电图,Sokolow-Lyons,38mv,或,Cornell,2440mmmms,超声心动图,LVMI,男,125g/m,2,女,120g/m,2,颈动脉超声,IMT0.9mm,或,动脉粥样斑块,颈,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,(,选择使用,),踝,/,臂血压指数,0.9(,选择使用,),估算的肾小球滤过率降低,eGFR,60ml/min/1.73m,2,或,血清肌酐轻度升高,男性,115,133mol/L,(1.3,1.5mg/dL),女性,107,124mol/L,（,1.2,1.4mg/dL,）,微量白蛋白尿,尿白蛋白,30,300mg/24h,或白蛋白,/,肌酐比,30mg/g,(3.5mg/mmol),脑血管病,:,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,:,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建史,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功能受损,血肌酐男性,133mol/L(1.5mg/dL),女性,124mol/L(1.4mg/dL),蛋白尿,300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖,7.0mmol/L(126mg/dL),餐后血糖,11.1mmol/L(200mg/dL),糖化血红蛋白,(HbA1c)6.5%,注*,TC,：总胆固醇；,LDC-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇；,LVMI,：左室质量指,数；,IMT,：颈动脉内膜中层厚度；,BMI,：体重指数；,来源于,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,高血压患者心血管风险水平分层,血压（,mmHg,）,其它危险因素,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,和病史,SBP140,159 SBP160,179 SBP180,或,DBP90,99,或,BP100,109,或,DBP110,无,低危,中危,高危,1,2,个其它危险因素,中危 中危,很高危,3,个其他危险因素,或靶器官损害,高危 高危 很高危,临床并发症,或,合并糖尿病,很高危 很高危 很高危,注：来源于,中国高血压防治指南（,2010,年修订版,）,高血压危险分层,常见问题,1,、旧病人服药后血压控制了如何分级？,血压控制在正常范围内的患者按,1,级血压水平,来分级,根据,目前,血压水平、预后的危险因素、并发症,/,合并症情况确定管理级别,2,、管理级别随意调整,原则上,每年调整,1,次,（调整时间：,年末或年初年报完成后,）,如随访管理中患者,病情突然恶化,，出现心、脑、肾、神经等高血压,/,糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理,分级随访管理,每年要提供至少,4,次面对面的随访,一级管理：,低危,高血压患者，至少,3,个月随访,1,次,，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，,3,个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。,二级管理：,中危,高血压患者，至少,2,个月随访一次,，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；,1,个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。,三级管理：,高危、很高危患者,，至少,1,个月随访,1,次,，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。,新发现高血压患者,新发现的高血压患者，若,血压水平处于,1,级,，以健康教育和,非药物干预,为主，监测病情控制情况,(,包括自觉症状、指标检测等,),，如,3,6,个月无效再进行药物治疗（,即第,2-3,次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊,）,随访评估及分类干预,高血压患者随访记录表,随访日期及方式,症状,体征,生活方式调查与指导,用药情况,转诊与回访,体征：其他,测量,血压：,体重：,腰围：关注中心性肥胖，控制体重,血糖：,生活方式调查与指导,吸烟：吸烟支数,饮酒：饮酒种类及饮酒量,运动：运动种类、频次、时间,食盐摄入,主食摄入,心理调整,遵医行为,经危险因素评估后，医生,针对患者的危险因素,进行健康宣教后，请患者自愿选择,最愿意改变的因素,进行目标的设定，循序渐进,若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害,用药情况及指导,详细询问患者用药情况并记录,用药是否规律,用药不良反应,建议,建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需 建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药,一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），,2,周内随访,患者健康体检,要求：患者每年应进行,1,次较全面的健康体检，可与随访结合,体检内容：,高血压患者：体温、脉搏、呼吸、,血压、身高、体重、腰围、,皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。,有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。,建议：先结合,60,岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目,高血压降压治疗的目标,普通高血压患者：,140/90mmHg,老年高血压患者（,65,岁以上,）：,150/90mmHg,合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：,130/80mmHg,老年人血压控制困难的可参考此标准（,150/90mmHg,）,糖尿病随访管理,糖尿病随访管理,工作要求,规范管理,：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少,4,次面对面随访,、,4,次免费空腹血糖检测,和,1,次较全面的健康体检,）和,档案填写规范,（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）,要求开展分级管理,主要内容,糖尿病筛查,随访管理,随访评估,分类干预,健康体检,糖尿病筛查,途径,：健康体检、日常诊疗、专题调查等,对首次发现,空腹血糖,7.0mmol/L,和,/,或随机血糖,11.1mmol/L,而无糖尿病症状者，需,不同日复查,明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊,采用,静脉血浆血糖,作为糖尿病诊断依据,（,指尖血不能确诊,）,糖尿病的诊断标准,糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后,2,小时或随机血糖值：,有糖尿病症状随机血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）或,空腹血糖,7,0mmol/L,（,126mg/dl,）或,葡萄糖负荷后,2,小时血糖,11.lmmol/L,（,200mg/dl,）,无糖尿病症状者，需另日重复测定,以明确诊断。,糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、,皮肤瘙痒、视力模糊,等急性代谢紊乱表现,随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖,空腹：至少,8,小时内无任何热量摄入,葡萄糖负荷：以,75,克