颈动脉内膜剥脱术麻醉

,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,颈动脉内膜剥脱术的麻醉,解放军第,101,医院麻醉科 全耀晨,颈动脉狭窄,（,Carotid Stenosis,）,动脉粥样硬化,1,大动脉炎,2,纤维肌肉结构不良,3,放疗后纤维化等,4,颈动脉狭窄,斑块形成,栓子形成,缺血性脑病,狭窄,50%,即可引起脑血流减少,颈动脉内膜剥脱术,CEA,（,Carotid Endarterecomy,）,颈动脉内膜剥脱术,CEA,指征,有症状患者：狭窄,5069%,有症状患者,：,狭窄,70%,无症状者：狭窄,60%,CEA,病人特点,高致残率,高死亡率,基础疾病多,术后并发症多,脑缺血症状,术前评估,脑,血管,病,2,、血管,造影,3,、发病,时间,1,、,神经系统,临床体征,Fode,等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血,发作,（,TIA,）,、,轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为,5.3%,、,6.4%,、,7.7%,、,9.8%,和,21.1,%,术前评估,心血管及其他基础疾病,肾脏及其他脏器功能,糖尿病,冠心病及心脏病,高血压,术前准备,术前,血压（双上肢）,ECG,、心脏彩超,血气分析,1,2,3,术中监测,ECG,SpO2,IBP,血气分析,施行,CEA,的病人术中建立的监测项目,ETCO2,全身麻醉病人需监测,1,、需行中心静脉穿剌置管，并测,CVP,2,、穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉,心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人,术中监测,脑功能监测,脑电图（,EEG,）,脑电双频指数（,BIS,）,诱发电位,(,包括听觉、视觉和体感诱发电位,),经颅多普勒（,TCD,）,放射性脑血流图（,CBF,）,应用于临床的,脑监测,颈动脉阻断后远心端动脉压等,脑电图（,EEG,）,全,麻药提高敏感性,提高,4,评估阻断,期间缺血,及是否需要分流,1,脑血流与,EEG,改变有相关性,2,术中监测,只有在大脑严重缺氧时,EEG,才出现异常,3,术中监测,经颅多普勒（,Transcranial Doppler,TCD,）,监测,MCA,血流，并监测脑循环中栓子,评估侧枝循环血流,评价人工高血压的脑灌注效能,亦有局限性,阻断颈动脉后控制血压,维持,TCD,不低于基础值的,60%,TCD,开放颈动脉后控制血压,维持,TCD,不高于基础值的,150%,术中监测,ICA,返流压或残端压,不需要实施分流术最低的可接受安全范围,25mmHg55mmHg,直接反应来自,Willis,的压力，即同侧,ICA,的灌注压,阻断颈总动脉和颈外动脉后在,颈内动脉,测得的平均动脉压,测量波动,较,大，其,仅,反映大脑中动脉,而不是整个,Willis,环的血流状况,ICA,E,CA,C,CA,术中监测,近红外光谱仪（,NIS,）,连续颈静脉球部血氧饱和度（,SjvO,2,）,间接,反映脑血流,灌注,，,但特异性,较差，在与,SEP,和,TCD,的比较中，转流管指征的,假阳性率较,高，临床使用并不多,用于脑灌注的间接监测,，价格,昂贵和操作,复杂,麻醉选择,复合麻醉可能是最佳选择,手术时间的不,确定,病人的可合作性和舒适程度,循环呼,吸易于,管理,容易监测脑,功能,不能发挥全麻药潜在的脑,保护作用,需要患者高度,配合,全身麻醉,局部麻醉,VS,围术期,面临的最大挑战,术中阻断颈动脉、术中血压的维持,颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落,脑灌注不足,脑梗塞,脑过度灌注,术中开放颈动脉,术中处理,神志监测,语言能力,对侧肢体握力,意识水平,置入转流管,升高血压,20,30min,出现症状,2min,出现症状,阻断颈动脉后,麻醉,管理,依赖内源性压力反射调节机制,合理应用正性肌力药物,晶体为主,，降低,血粘度和改善微循环,维持正常碳酸浓度,或略低,高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能,控制血压,调控血糖,维持,PaCO,2,合理液体管理,管理策略,术中处理,血流动力学调节,升高的动脉压在基础压的,20%,或以上,根据监测（,TCD,、,BIS,）,信息调整,升压药物及适当的液体,兼顾重要脏器,有创动脉压,SBP180mmHg,，,DBP100mmHg,颈动脉阻断,术中处理,血流动力学调节,降低,基础值的,20,%,以内,根据,TCD,适当的血管活性药物,推荐,滴定式治疗,方式，避免剧降,兼顾重要器官的血供,颈动脉开放,术中处理,呼吸调节,CEA,术后发生明显反应性充血，,CBF,超过,80,100ml/(100g/min),，可,降低,PaCO2,和用,控制性,降压,来降低,CBF,高,PaCO2,增强交感神经活性,导致脑内,窃血可能,增加心肌氧耗和诱发心律失常,术中处理,抗凝处理,在准备阻断颈动脉前,5,分钟，静脉注射,肝素,5000,单位,。因为切口较小，止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成,减少脑神经损伤,在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能出现的脑水肿,高灌注综合症,(CHS),流行病学,症状性,CHS,：,0.3%1.2%,症状性和非症状,CHS:0.2%18.9%,发病机制,狭窄远端血管自动调节功能衰退,压力感受性反射的破坏,CHS,诊断标准,诊断标准,同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高,血压急剧升高,头痛,局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿,CHS,干预措施,术前评价,CHS,发生的危险性,1,正确选择麻醉方法和麻醉药物,2,围术期慎用抗血小板药物和抗凝药,3,自由基清除剂,依达拉奉,4,CHS,干预措施,脑血管反应性（,CVR,）,运用,SPECT,测量乙酰唑胺的,CRV,能够识别患者是否存在由,CEA,术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。,Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy.Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y,病例,患者，男，,58,岁，体重,66,公斤，血压,120/80,，心率,65,次,/,分。,07,年,2,月脑梗塞，伴左肢体感觉活动障碍，内科治疗后脑梗症状好转，左下肢肌力,4,级，左上肢肌力,4,加级。长期口服拜阿司匹林，无头晕黑曚，无言语障碍，颈动脉造影示左颈总动脉狭窄伴斑块形成。高血压,20,余年，左旋氨氯地平片,1,粒,/,天口服，糖尿病,7,年，格列吡嗪,2,粒,/,天口服。心功能,1-2,级，心点图正常。血糖,4.5,其余实验室检查均正常。,