益赛普治疗幼特发性关节炎专家共识课件

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,益赛普治疗幼特发性关节炎专家共识,益赛普治疗幼特发性关节炎专家共识,1,前 言（,1,）,益赛普,(,依那西普，重组人,型肿瘤坏死因子受体,-,抗体融合蛋白,),特异性、靶向性拮抗,TNF,益赛普是我国第一个上市的,TNF-,拮抗剂,2005,年,SFDA,批准其治疗,类风湿关节炎（,RA,）,2007,年,SFDA,批准其治疗 强直性脊柱炎（,AS,）和银屑病（,Ps,）,前 言（1）益赛普(依那西普，重组人型肿瘤坏死因子受体-,2,前 言（,2,）,欧美批准依那西普治疗,JIA,并积累了较多经验,在我国,益赛普治疗,JIA,属于探索性应用,总结国内外数据,结合国情,达成共识，科学、合理地使用依那西普治疗,JIA,前 言（2）欧美批准依那西普治疗JIA,并积累了较多经验,3,80%的上述患者合并使用了免疫抑制剂，有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、巯基嘌呤和糖皮质激素,应该更早应用TNF-拮抗剂（较没有活动性骶髂关节炎患者而言）,在达到ID之前，建议随访至少每个月一次。,Sawar H,et al.,如果用药物能维持ID至少6个月，则判定该患者达到CRM。,如果出现狼疮样综合征、银屑病，应停用依那西普，并给予对症处理。,HBsAg阳性、肝功能正常但HBV复制者,应用依那西普的同时应加用抗HBV治疗,儿童健康评估问卷(CHAQ),2001;28:2120-4.,经传统治疗手段标准治疗后反应不佳或不能耐受,MTX,MTX3个月，TNF拮抗剂或Anakinra,80%的上述患者合并使用了免疫抑制剂，有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、巯基嘌呤和糖皮质激素,适用对象,(1),患者年龄范围为,4,岁至,18,岁，,2,岁至,4,岁酌情考虑,符合国际抗风湿病联盟（,ILAR,）,2001,年,JIA,分类标准,经传统治疗手段标准治疗后反应不佳或不能耐受,80%的上述患者合并使用了免疫抑制剂，有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、,4,传统标准治疗失败的定义,以多关节型为例，甲氨蝶呤,10-15 mg/m,2,、每周一次口服，治疗至少,12周,（除非不耐受），患者仍有,5,个关节肿胀，且有,3,个关节活动受限伴或不伴关节疼痛,/,压痛,患者只用糖皮质激素（,0.25 mg/kg/,日）连续治疗,4,周，病情仍未控制，关节炎症状明显者,传统标准治疗失败的定义以多关节型为例，甲氨蝶呤10-15 m,5,患者目前病情活动：,以多关节型为例,患者现有,5,个关节肿胀,且有,3,个关节活动受限伴或不伴关节疼痛,/,压痛,尤其要重视有预后不良因素的患者，即颈椎受累、髋关节炎、,RF,或抗环瓜氨酸多肽抗体,(,抗,CCP,抗体,),阳性、影像学损害,(,骨侵蚀或关节腔狭窄,),。,适用对象,(2),患者目前病情活动：适用对象(2),6,除了难治性、活动性多关节受累的,JIA,之外,关节炎症状明显的其他类型JIA患者也可酌情考虑使用益赛普,附着点炎相关关节炎(ERA),伴有骶髂关节炎的任一亚型JIA,持续少关节型JIA,全身型JIA(SoJIA)关节炎症状明显者,可与甲氨蝶呤(MTX)等其它药物联合使用,适用对象,(3),除了难治性、活动性多关节受累的JIA之外,关节炎症状明显的其,7,2011,年,JIA,指南中对生物制剂的推荐（,ACR,）,JIA,治疗分组,有受累关节,4,个的关节炎病史,如果明显的关节炎且对甲氨蝶呤耐药应使用,TNF-,抑制剂,有受累关节,5,个的关节炎病史,应用,3,个月或,6,月甲氨蝶呤后疾病活动性仍为低度应使用,TNF-,抑制剂；如对,TNF-,抑制剂反应不好应使用,Abatacept,活动性骶髂关节炎,应该更早应用,TNF-,拮抗剂（较没有活动性骶髂关节炎患者而言）,SOJIA,有活动性全身症状（发热,),激素类药物失败后，应考虑,Anakinra,SOJIA,有活动性关节炎,MTX,MTX3,个月，,TNF,拮抗剂或,Anakinra,Beukelman T,Patkar NM,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2011 Apr;63(4):465-82.,2011年JIA指南中对生物制剂的推荐（ACR）JIA治疗分,8,有败血症或有败血症风险,伴有严重感染性疾病,既往有脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症史,有充血性心力衰竭,有恶性肿瘤或癌前病变,有原发免疫缺陷病或严重继发性免疫缺陷病未纠正的患者,对药物成分过敏者,排除条件（包括禁忌证）,有败血症或有败血症风险排除条件（包括禁忌证）,9,推荐剂量为益赛普,0.8 mg/kg/,周，分,1,2,次皮下注射,也可考虑以下用法，每,2,周总剂量,1.6 mg/kg,，分,3,次皮下注射,已有文献提示，每周,1,次皮下注射,0.8 mg/kg,与一周总量分成两次注射的临床疗效类似,每周总量不应超过,50mg,剂量和给药方法,推荐剂量为益赛普0.8 mg/kg/周，分12次皮下注射剂,10,建议定期疗效评估。,对于多关节受累的,JIA,患者，建议采用,儿科用,ACR,疗效标准,(,ACR Pedi 30/50/70,），包括,6,项,即医生对疾病的总体评估,病人或病人父母对病情的总体评估,儿童健康评估问卷,(CHAQ),活动性炎性关节计数,活动受限关节计数,血沉或,C,反应蛋白,疗效评估,建议定期疗效评估。疗效评估,11,治疗改善,的定义：,与治疗前相比，,6,项核心指标中至少有,3,项有,30%,的改善，而且其余的任一指标均不能有超过,30%,的加重,(,此即,ACR Pedi 30,疗效,),病情复发,的定义是：,与获得改善时相比，,6,项核心指标中至少有,3,项有,30%,的加重，而且其余的任一指标均不能有超过,30%,的改善,除了上述评估标准，,DAS28,也可用于多关节受累,JIA,病情与疗效评估,疗效评估,治疗改善的定义：与治疗前相比，6项核心指标中至少有3项有,12,在应用依那西普之前，通过体检和辅助检查以排查肿瘤,2003;30;401,全身型JIA(SoJIA)关节炎症状明显者,HBsAg阳性,且HBV复制或肝功能异常（ALT或AST水平升高超过正常上限2倍）的患者,不宜使用依那西普,MAS是儿童风湿性疾病的严重并发症,儿科用ACR疗效标准(ACR Pedi 30/50/70），包括6项,建议：对发生严重感染的患者,应立即停用依那西普,抗感染治疗成功后可继续使用,符合国际疫苗指南适应症时，死疫苗可用于接受激素，DMARDs和/或TNF拮抗剂的儿童风湿病患者,适用于少关节型、多关节型以及有关节受累的全身型JIA,有淋巴瘤既往史患者禁用,HBsAg阳性患者应用时,每13个月监测肝功能和外周血HBV DNA拷贝数。,欧美批准依那西普治疗JIA,并积累了较多经验,2005年SFDA批准其治疗 类风湿关节炎（RA）,严重感染发生率很低，约为16/100病人年,有受累关节5个的关节炎病史,以多关节型为例,患者现有5个关节肿胀,且有3个关节活动受限伴或不伴关节疼痛/压痛,防治结核的建议(2),推荐,Wallace,等提出的标准,它定义了病情不活动,(ID),、用药维持的临床缓解,(CRM),以及不用药物维持的临床缓解,(CR),适用于少关节型、多关节型以及有关节受累的全身型,JIA,临床缓解的定义,在应用依那西普之前，通过体检和辅助检查以排查肿瘤推荐Wall,13,病情不活动,(ID),的定义是,无活动性关节炎,无发热、皮疹、浆膜炎、脾肿大，也无继发于,JIA,的广泛性淋巴结肿大,无活动性葡萄膜炎,血沉或,C,反应蛋白恢复正常,医生对疾病的总体评估为病情不活动,如果用药物能维持,ID,至少,6,个月，则判定该患者达到,CRM,。达到,CR,则要求不用任何药物能维持,ID,至少,12,个月,临床缓解的定义,病情不活动(ID)的定义是临床缓解的定义,14,在达到,ID,之前，建议随访至少每个月一次。病情稳定后，每,3,个月随访,1,次。受累关节,X,线摄片应每年,1,次。,目前,TNF,拮抗剂是否抑制,JIA,患者骨破坏的相关证据较少,一项意大利注册登记研究显示，共计,40,例,JIA,患者接受依那西普治疗,12,个月后的手足放射学评分显著优于治疗前,临床随访,在达到ID之前，建议随访至少每个月一次。病情稳定后，每3个月,15,建议按照标准剂量治疗至少,3,个月,如果,3,个月内未达到,ACR Pedi 30,疗效，不建议停药,如果连续治疗,6,个月仍未实现,ACR Pedi 30,疗效，则可判为治疗无效而停用依那西普,疗程,建议按照标准剂量治疗至少3个月疗程,16,出现药物相关严重不良反应,包括活动性结核病在内的严重感染、严重的病毒感染、,HBsAg,阳性且,HBV,出现复制或肝功能异常（,ALT,或,AST,水平升高超过正常上限,2,倍）、心力衰竭、肿瘤、脱髓鞘综合征、狼疮样综合征等,治疗失败,临床缓解后停药：目前尚缺乏统一的标准,停药标准,出现药物相关严重不良反应停药标准,17,目前尚无依那西普联合传统,DMARDs,治疗,JIA,的随机对照临床试验,德国一项注册登记数据分析显示，,JIA,患者接受依那西普联合,MTX,治疗,12,个月时的,ACR pedi 70,达标率,(62%),显著高于单用依那西普的,JIA,患者,(45%),联用传统,DMARDs,目前尚无依那西普联合传统DMARDs治疗JIA的随机对照临床,18,除了仔细体检，询问相关既往史，用药前需要完善以下检查,血常规、尿常规、肝肾功能、关节,X,片、胸部,X,片（可疑时行,CT,检查）、,PPD,皮试、,HBV/HCV,病毒指标、超声心动图等,用药前筛查,除了仔细体检，询问相关既往史，用药前需要完善以下检查用药前筛,19,药物安全性及防治建议,药物安全性及防治建议,20,较常见，,包括红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，,发生率约为,28,39%,大多为轻至中度，通常无需停药,必要时对症处理，例如抗组胺药物或局部糖皮质激素,随着疗程延长，发生频率减少,注射部位反应,较常见，包括红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，发生率约为2839%,21,开始治疗之前，仔细询问病史、严格体检及胸部影像学检查排除活动性结核,潜伏感染患者的筛查，可考虑进行,T-Spot,检查,适用人群是,PPD,皮试阳性或临床不能排除活动性结核病的患者,活动性结核病患者禁用依那西普,结核感染,开始治疗之前，仔细询问病史、严格体检及胸部影像学检查排除活动,22,活动性结核病首先接受标准抗结核充分治疗后，权衡利弊,谨慎使用依那西普,既往有结核病史,已接受治疗,目前无临床活动证据,无需预防性抗结核治疗,可以应用,需密切随访,防治结核的建议,(1),活动性结核病首先接受标准抗结核充分治疗后，权衡利弊,谨慎使,23,既往结核未经足量治疗或高度怀疑结核潜伏感染或低度活动的患者,建议行预防性抗结核治疗,依那西普使用过程中发生结核病,应立即停用，并启动抗结核标准治疗,依那西普治疗中及停用后,6,12,个月内,应每,3,个月随访,1,次,每,3,6,个月检查,X,线胸片,防治结核的建议,(2),既往结核未经足量治疗或高度怀疑结核潜伏感染或低度活动的患者,24,应用依那西普前应明确,HBV,、,HCV,的感染状态和肝功能,对肝炎病毒携带者,还应检查外周血病毒载量水平,急性病毒性肝炎患者禁用依那西普,HBsAg,阳性,且,HBV,复制或肝功能异常（,ALT,或,AST,水平升高超过正常上限,2,倍）的患者,不宜使用依那西普,防治肝炎病毒感染,(1),应用依那西普前应明确HBV、HCV的感染状态和肝功能防治肝炎,25,HBsAg,阳性、