围术期肺栓塞课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期急性肺栓塞的,诊断与处理,围术期急性肺栓塞的,肺栓塞,(pulmonary embolism,PE),概况,内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支,支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死,包括,:,肺血栓栓塞症,(PTE),、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况内,2,肺栓塞,(pulmonary embolism,PE),概况,PTE占PE发生的绝大多数(83%),主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓,急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况P,3,肺栓塞的病因,主要病因,:,静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支,血栓来源,:,下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉及心腔内血栓,肺栓塞的病因主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞,4,血栓形成的因素,:,原发性 继发性,V,因子突变,蛋白,C,缺乏,蛋白,S,缺乏,抗凝血酶缺乏,骨折,创伤,手术,恶性肿瘤,口服避孕药,年龄是独立的危险因素,血栓形成的因素:原发性 继发性V因子突变骨折年龄是独立的危险,5,Virchow,静脉血栓理论,诱发,因素,局部血,流淤滞,静脉内,皮受损,血液高,凝状态,卧床,制动,血粘度,增高,手术,操作,药物,化学,止血带,应用,组织因,子释放,外源性,凝血系,统激活,Virchow静脉血栓理论诱发局部血静脉内血液高卧床制动血粘,6,肺栓塞的病理,DVT多从小腿开始,远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70%,栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺,脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成,肺栓塞的病理DVT多从小腿开始,7,肺栓塞的病理生理学机制,肺栓塞的病理生理学,肺动脉高压,严重低氧血症,肺动脉的机械,阻塞作用,神经体液因素引起,肺动脉收缩,肺循环阻力增加,通气,/,血流比例失调,肺顺应性下降 肺不张,肺血管床减少,血流量减少,肺泡无效腔量增大,神经体液因素,支气管痉挛,毛细血管通透性增加,间质水肿 肺泡萎陷,肺栓塞的病理生理学机制肺栓塞的病理生理学肺动脉高压严重低氧血,8,围术期肺栓塞高危患者术前评估,先天性危险因素,抗凝血酶,III,缺乏,蛋白,C,缺乏,蛋白,S,缺乏,异常纤维蛋白原缺乏,纤溶酶原缺乏,获得性危险因素,近期大手术史,长骨或骨盆骨折,制动,年龄,40,岁,血液淤滞,恶性肿瘤,脑卒中,肥胖,围术期肺栓塞高危患者术前评估 先天性危险因素 获,9,围术期肺栓塞高危患者术前筛查,术前根据病史,临床症状及体征进行评估,特殊病例,:,生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声,疑诊病例,:,螺旋,CT,MRI,V/Q,扫描,TEE,肺动脉造影,围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前根据病史,临床症状及体征进行,10,围术期肺栓塞高危患者术前筛查,术前干预,防止血液淤滞,防止高凝状态,加压弹力袜,下肢间歇序贯加压充气泵,下腔静脉滤器,皮下小剂量肝素,低分子肝素,口服华法林,围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前干预防止血液淤滞防止高凝状态,11,肺栓塞的临床表现,呼吸困难 咳嗽 咯血,胸痛 心悸,烦躁 恐慌 濒死感,晕厥 多汗,出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占,20%,肺栓塞的临床表现呼吸困难 咳嗽 咯血出现呼吸困难 胸痛和咯血,12,肺栓塞的临床表现,肺栓塞,呼吸系统,肢体,循环系统,呼吸急促,发绀,听诊可闻及哮鸣音,或湿罗音,患肢肿胀疼痛,皮肤色素沉着,心动过速,ST,段下移,听诊肺动脉,第二音亢进,血压下降,休克,肺栓塞的临床表现肺栓塞呼吸系统肢体循环系统呼吸急促发绀听诊可,13,肺栓塞的诊断,疑诊,PTE,血浆,D-,二聚体,:,敏感性高 特异性低,动脉血气分析,:76%,存在低氧血症,X,线胸片,:,肺动脉阻塞征,肺动脉高压征,心电图,:,非特异性,常见窦速,ST,段下移,下肢深静脉超声,肺栓塞的诊断 疑诊PTE,14,肺栓塞的诊断,PTE,临床可能性,分值,DVT,临床症状和体征,心率,100,次,/,分,近期,(4,周内,),制动或手术史,既往,DVT,或,PTE,病史,咯血,恶性肿瘤,不能以其他疾病解释,3.0,1.5,1.5,1.5,1,1,3.0,急性,PTE,临床诊断评分,(Wells,评分,),注,:,低度,6.0,中度,2.0,6.0,肺栓塞的诊断 PTE临床可能性分值DVT临床,15,肺栓塞的诊断,确诊,PTE,CT,肺动脉造影,放射性核素肺通气,/,血流灌注扫描,磁共振显像,超声心动图,肺动脉造影,:,金标准 敏感性,98%,特异性,98%,肺栓塞的诊断 确诊PTE,16,麻醉过程中如何早期发现,清醒病人出现的征象,呼吸困难 剧烈胸痛 咯血,胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见,X,线透射性增强,肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音,出现低氧血症,肺泡,-,动脉血氧梯度增加,麻醉过程中如何早期发现 清醒病人出现的征象,17,麻醉过程中如何早期发现,麻醉病人出现的征象,未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速,血压变化和心动过速,低氧血症,呼气末二氧化碳浓度降低,肺动脉压升高,可发生右心衰竭,ECG:,右心负荷增加,ST,段下降,心脏电,-,机械分离或停搏,麻醉过程中如何早期发现 麻醉病人出现的征象,18,围术期急性肺栓塞的治疗,治疗目标,:,抢救生命 稳定病情 使肺血管再通 预防血栓再发,平衡因治疗带来的出血风险,围术期急性肺栓塞的治疗治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管,19,围术期急性肺栓塞的治疗,呼吸循环支持,维持呼吸循环稳定,纠正低氧血症,抗休克治疗,保护重要脏器功能,围术期急性肺栓塞的治疗 呼吸循环支持,20,术中发生肺栓塞的处理措施,处理措施,气管插管正压呼吸,纠正缺氧,积极抗休克 稳定循环,地塞米松,20mg,静注,抗过敏反应,血流动力学监测,补充血容量,避免诱发心衰,纠正酸中毒,5%SB1,2ml/kg,血容量补足血压不稳,血管活性药物,防治心衷,肺水肿心动过速者,西地兰,0.4mg,6-8,小时可重复,肺动脉高压 右心衰竭,硝甘,0.25-1ug/kg.min,防止低血压出现,术中发生肺栓塞的处理措施处理措施气管插管正压呼吸积极抗休克,21,术中发生肺栓塞的处理措施,处理措施,纠正凝血功能障碍,防止急性肾功能衰竭,尽早使用肝素,抑制,DIC,输新鲜血浆,补充纤维蛋白原 血小板,冷沉淀,抗纤溶药物,6-,氨基已酸 氨甲环酸,血容量补足后利尿,呋塞米 甘露醇,术中发生肺栓塞的处理措施处理措施纠正凝血功能障碍防止急性肾功,22,围术期急性肺栓塞的治疗,对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗,对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝,确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶栓治疗,围术期急性肺栓塞的治疗对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者,23,抗凝治疗的禁忌证,活动性出血,凝血功能障碍,血小板减少,未控制的严重高血压,对于确诊的急性,PTE,患者,应根据实际病情进行评估,在出血风险与栓塞治疗之间进行平衡,抗凝治疗的禁忌证活动性出血,24,抗凝常用药物,普通肝素(UFH),低分子肝素(LMWH),华法林,抗凝常用药物普通肝素(UFH),25,抗凝注意事项,测定凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间(APTT),血常规,注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍,抗凝注意事项测定凝血酶原时间(PT),26,肝素治疗,负荷量,3000,5000IU,或,80IU/Kg,静注,继之以,1318IU/(Kgh),持续静滴,30min.,治疗之初的,24,小时内每,46,小时测定,APTT,调整剂量使,APTT,达到并维持在正常值的,1.52.5,倍,.,可能引起血小板减少,应定期复查血小板,若血小板降低达,30%,以上或小于,100,10,9,/L,应停用肝素,肝素治疗负荷量30005000IU或80IU/Kg静注,继,27,低分子肝素,由肝素分离或降解而成,肝素与凝血因子结合成的五糖衍生物,半衰期较长,生物利用度高,较少引起血小板减少,出血并发症少,不需要监测APTT,由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用,低分子肝素由肝素分离或降解而成,28,低分子肝素,方法,:,1mg/Kg,皮下注射,12h,一次,1.5mg/Kg,皮下注射,每日一次,单次剂量不超过,180mg,连续使用,3,5,天,低分子肝素方法:1mg/Kg皮下注射,12h一次,29,华法林,口服抗凝药,可拮抗维生素,K,活性,起效慢,抗凝作用至少,4,天后才开始出现,需与肝素或低分子肝素重叠使用,4,天,连续,2,天,INR,达到,2.0,3.0,或,PT,延长至,1.5,2.5,倍时可停用肝素,起始剂量,510mg/d,维持,35mg/d,华法林口服抗凝药,可拮抗维生素K活性,30,溶栓治疗的注意事项,注意事项,绝对禁忌症,并发症,活动性出血,自发性颅内出血,出血,(,颅内出血,),过敏反应,再栓塞,抗体形成,溶栓治疗的注意事项注意事项绝对禁忌症并发症活动性出血自发性颅,31,溶栓治疗的注意事项,相对禁忌症,2,个月以内的大手术,分娩 器官活检,2,个月之内的缺血性脑卒中,10,天以内的胃肠道出血,半个月之内的严重创伤,1,个月之内的神经外科,或眼科手术,难以控制的重度高血压,近期心肺复苏,血小板计数小于,10010,9,妊娠,细菌性心内膜炎,严重肝肾功能不全,糖尿病出血性视网膜病变,溶栓治疗的注意事项相对禁忌症2个月以内的大手术2个月之内的缺,32,溶栓治疗,常用药物,尿激酶,(UK),链激酶,(SK),重组组织型纤溶酶原激活物,(rt-PA),血浆纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白溶解,溶栓治疗 常用药物血浆纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白溶解,33,谢 谢！,谢 谢！,