ICU应激性溃疡课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应激相关性粘膜疾病,Stress-Related Mucosal Disease,(SRMD),应激相关性粘膜疾病Stress-Related Mucosa,1,名 称,应激性溃疡 Stress ulcer,其他名称：stress gastritis,stress erosions,stress lesions,ASML,应激相关性粘膜疾病（SRMD）:包括胃粘膜损伤、溃疡和出血,名 称应激性溃疡 Stress ulcer,2,流行病学,入,ICU,后24小时内75%-100%可发生内镜可见的粘膜损害,有临床表现的出血发生率为5%-25%,有临床重要意义的出血发生率为3%-6%，近30年有明显下降,血流动力学不稳定、需要输血,出血患者的死亡率为50%-77%，明显高于非出血患者,流行病学入ICU后24小时内75%-100%可发生内镜可见的,3,发病机制,大部分重症患者的酸分泌正常或下降，只有大面积烧伤和头外伤时增加，但胃酸仍起重要作用,与传统的消化性溃疡不同，与Hp无关，病变没有炎症反应,内脏低灌注是主要的原因,发病机制大部分重症患者的酸分泌正常或下降，只有大面积烧伤和头,4,发病机制,发病机制,5,SRMD出血的危险因素,2,个明确的高危因素,长期呼吸机辅助呼吸（48小时）,凝血功能障碍,其他危险因素,Sepsis、,肾衰、肝衰、低血压,外伤、严重烧伤、脑外伤、心梗,神经外科手术、,MOF、,肠梗阻、大剂量激素,SRMD出血的危险因素2个明确的高危因素,6,临床特点,胃底和胃体的多发糜烂、溃疡,急性溃疡最易发生于休克导致的血流动力学不稳定的患者,急性溃疡通常0.5-2,cm，,多发，也有以十二指肠溃疡为主，病变达粘膜下层或更深，但大都较浅，很少穿孔,显著的出血通常伴有胃和十二指肠溃疡，破坏了较大的血管,临床特点胃底和胃体的多发糜烂、溃疡,7,临床特点,虽然出血伴有高的死亡率，但出血并非死亡原因，大都死于MOF,SRM出血只是一种病情严重程度的标志,临床特点虽然出血伴有高的死亡率，但出血并非死亡原因，大都死于,8,治 疗,出血的治疗,预防性治疗,治 疗出血的治疗,9,出血的治疗,与其他非静脉曲张性消化道出血的处理原则一致,缺少针对性的研究,内镜治疗：局限的出血病变可能有效；弥漫、表浅的病变用处不大,介入治疗：导管内血管升压素；栓塞,手术：最后的选择，再出血率高,出血的治疗与其他非静脉曲张性消化道出血的处理原则一致,10,出血的治疗,药物治疗（,ANVUGIB,指南）,H2RA,不推荐用于急性上消出血,生长抑素和奥曲肽不推荐常规使用,PPI bolus,后连续静脉输注可有效减少内镜治疗成功后的再出血,在胃镜检查前，可考虑使用大剂量,PPI,Ann Intern Med.2003 Nov 18;139(10):843-57.,出血的治疗药物治疗（ANVUGIB指南）Ann Intern,11,关于PPI,对于非消化性溃疡的,ANVUGIB,效果不确定,我国的指南推荐大剂量奥美拉唑80,mg bolus8mg/hr 72hr,持续静脉可使95%左右的时间维持,pH4,中华内科杂志，2005，44：7376,关于PPI对于非消化性溃疡的ANVUGIB效果不确定中华内科,12,预防性治疗,针对出血的治疗效果不好，重在预防,预防的关键：治疗原发病、积极的液体复苏和血流动力学支持以维持足够的内脏灌注,预防性治疗针对出血的治疗效果不好，重在预防,13,预防性治疗,进一步的预防措施包括,肠内营养,硫糖铝,抑酸治疗：,H,2,RA、PPI,可能并不会降低总的死亡率,但有出血危险性的患者还是应进行预防性治疗,（ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis.Am J Health Syst Pharm.1999 Feb 15;56(4):347-79.）,预防性治疗进一步的预防措施包括,14,预防性治疗,ASHP,指南建议对凝血功能障碍和呼吸机辅助呼吸48,hr，,或至少以下2个危险因素的患者进行预防治疗,Sepsis，ICU stay1 week，,隐性出血持续6天，使用大剂量激素（25,mg/d),预防性治疗ASHP指南建议对凝血功能障碍和呼吸机辅助呼吸4,15,预防治疗肠内营养,提高免疫力、减少感染、增加内脏血流、维持粘膜屏障等,缺少大规模对照研究，目前结果不一致,不应单独用于预防，应与抑酸药合用,尚不清楚的问题：,最佳时机和部位，空肠营养是否有用,抑酸药的疗程,预防治疗肠内营养提高免疫力、减少感染、增加内脏血流、维持粘,16,预防治疗硫糖铝,弱酸制剂、抑制胃蛋白酶活性、促进前列腺素合成、在胃粘膜上形成保护膜；对胃内,pH,值无影响,预防出血至少与,H,2,RA,同样有效,理论上不增加医源性肺炎的危险,用法：1,g Q6h，,胃管入,副作用：便秘、铝中毒、影响其他药物吸收,预防治疗硫糖铝弱酸制剂、抑制胃蛋白酶活性、促进前列腺素合成,17,预防治疗抑酸药物,预防出血最理想的胃内,pH,阈值尚不清楚，,pH,4可能,较为合适,预防治疗抑酸药物预防出血最理想的胃内pH阈值尚不清楚，pH,18,抑酸药物,H,2,RA,荟萃分析显示,H,2,RA,能够减少显性出血和有临床重要意义的出血,西咪替丁曾是,FDA,批准的唯一用于应激性溃疡预防的药物（50,mg/hr iv）,Bolus,持续静脉与间断,bolus,相比，对达到,pH,4更为有效,雷尼替丁和法莫替丁的研究较少，没有证据显示优于西米替丁,，,但副作用少,抑酸药物H2RA荟萃分析显示H2RA能够减少显性出血和有临,19,抑酸药物,H,2,RA,不足之处,抑酸不完全,易产生耐受，酸分泌反弹，（受体上调？内源性组胺增多？）,由肾脏排泄，肾功能衰竭患者需要减量,少见副作用：血小板减少、神志障碍,药物相互作用（主要是西米替丁）：抑制肝细胞色素,P450，,茶碱、安定、华法令等,dengruixue:,抑酸药物H2RA不足之处dengruixue:,20,抑酸药物PPIs,前瞻性的比较研究较少，但至少不比,H,2,RA,差,PPIs,比,H,2,RA,能更有效地提高和维持胃内,pH,奥美拉唑口服或静脉比雷尼替丁更能有效减少,SRMD,相关出血,即刻释放型奥美拉唑/碳酸氢盐悬液能预防,SRMD,出血，至少与西米替丁同样有效；最近被,FDA,批准用于预防,SRMD,出血,静脉潘妥拉唑提高,pH,优于西米替丁,抑酸药物PPIs前瞻性的比较研究较少，但至少不比H2RA差,21,抑酸药物PPIs,副作用少,头痛、腹泻、恶心、便秘,肾衰患者不需调量,药物相互作用少，奥美拉唑可以减少,Cyclosporine、,安定、华法令、苯妥英钠等药物的代谢，但没有明显的临床意义；潘妥拉唑的药物相互作用最少,抑酸药物PPIs副作用少,22,抑酸治疗与医源性肺炎,胃内,pH,升高可引起,G-,杆菌在胃、口咽部和气道的定殖增加，尤其对于呼吸机辅助呼吸的患者,1998,年的,RCT,研究显示雷尼替丁与硫糖铝相比，发生率没有显著差别；但,H,2,RA,和,PPIs,是否会导致医源性肺炎增加，尚无最终定论,抑酸治疗与医源性肺炎胃内pH升高可引起G-杆菌在胃、口咽部和,23,谢谢！,谢谢！,24,