ICU急性心力衰竭的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压病的护理查房,定义,高血压,（,hypertension,）是指以体循环动脉血压（收缩压和,/,或舒张压）增高为主要特征（收缩压,140,毫米汞柱，舒张压,90,毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。,病因,1.,遗传因素,：大约,60%,的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，,30%,50%,的高血压患者有遗传背景,2.,精神和环境因素,：长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。,3.,年龄因素,：发病率有随着年龄增长而增高的趋势，,40,岁以上者发病率高。,临床表现,（一）一般表现：大多数病人起病缓慢，早期多无症状，偶于 体检时发现血压升高，也可有头晕、头痛、心悸、眼花、耳鸣、失眠、烦躁、乏力等症状，与其血压水平并未一致。,（二）并发症的表现：（后期）,主要涉及心、脑、肾、及眼底这几个病变部位,临床表现,高血压分级,治疗要点,治疗目的：使血压下降到或接近正常水平，防止或减少并发症所致的病死率和病残率。,治疗原则：一般需长期或终身服药。,（一）非药物治疗：,适合于各种高血压病人，尤其是对轻型者，单独非药物治疗可使血压有一定程度的下降。,1.,限制钠盐的摄入：一般每天摄盐量小于,4g,为宜,2.,减轻体重：尤其是肥胖的病人，方法主要为限制每日热量的摄入。,3.,适当运动：以有氧运动为宜，适当运动有利于调整中枢系统功能。,（二）降压药物治疗,1.,利尿剂,2-,受体阻滞剂,3.,钙通道阻滞剂,4.,血管紧张素转换酶抑制剂,5.,血管紧张素,受体拮抗剂,6.-,受体阻滞剂,用药原则：,1.,尽早治疗,2.,以非药物治疗为基础,3.,选药个体化,4.,单一药物开始，阶梯式加,(,减,),药,5.,缓慢平稳降压（有条件首选长效制剂）,6.,联合用药,7.,长期（终身）治疗，可小剂量维持,8.,不可骤然停药,病史汇报,ICU,1,床：,厉秀素，女，,97,岁，于,5,年前在家中无明显诱因下出现头晕，程度较剧，静息或平卧时减轻，活动后加重，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，曾在外院行头颅,CT,示：大面积脑梗死，住院后症状好转出院。症状反复，,2,天前在家中头晕再发，伴胸闷不适，于,9,月,10,日来我院门诊查血压：,196/70mmHg,，心电图示：窦性心律、,ST,段轻度压低，拟,“,高血压病,3,级、冠心病,”,收住入院。,既往史,：,高血压病史,10,余年，最高血压,200/96mmHg,，平素服用,“,北京,0,号,1,粒,tid,，颉沙坦片,40mg qd,口服,”,，血压控制尚可。,病史汇报,诊断,：,急性心力衰竭,心源性休克,冠状动脉粥样硬化性心脏病,原发性高血压病,3,级（极高危）,右下肺感染,腔隙性脑梗死,电解质代谢紊乱,中度贫血（慢性）,病史汇报,查体,T,：,37.1,，,P,：,58,次,/,分，,R,：,19,次,/,分，,BP,：,208/68mmHg,，,SPO2,：,99%,。,入院时：,神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏；双肺听诊呼吸音清；心率,59,次,/,分，律齐；四肢肌力,5,级，肌张力正常。,转,ICU,时：,神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏；两肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿性啰音，四肢肌力,5,级，肌张力正常，双下肢轻度浮肿。,病史汇报,入院后予一级护理、告病危，心电监护、持续鼻导管吸氧（,3L/min,）、记,24,小时尿量、急查心肌酶谱、肝肾功能,+,电解质、血气分析、降压、改善微循环等治疗；,9-11-18:30,患者诉感胸闷，心前区不适，,BP,：,90/52mmHg,，,P,：,38,次,/,分，,R,：,18,次,/,分，,SPO2,：,99%,，遵医嘱予阿托品针,0.5mg,静推（两次）后,P,：,65,次,/,分。并予生理盐水,50ml+,多巴胺针,160mg,（,5ml/h,）微泵静推后症状未见好转，遵医嘱予转,ICU,进一步治疗。,病史汇报,ICU,予一级护理、心电监护、面罩吸氧（,5L/min,），并,予多巴酚丁胺针微泵维持强心及多巴胺针,+,去甲肾上腺,素循环支持，低分子肝素及氯吡格雷抗凝，参麦、丹参,川穹嗪扩张冠状动脉，咪达唑仑针镇静以减轻心肌耗,氧，单硝酸异山梨酯改善心肌供血，呋塞米减轻心脏前,负荷，环磷腺苷葡胺改善心肌代谢，美罗培南联合氟康,唑、头孢西汀抗感染，螺内酯减轻心脏前负荷、枸橼酸,莫沙比利及嗜乳酸杆菌片调节肠道，氨溴索化痰，氨茶,碱解除支气管痉挛，地高辛强心，门冬氨酸钾镁稳定心,脏电动作用等，留置胃肠减压、鼻饲肠内营养乳剂加强,营养治疗，留置导尿，记,24,小时出入量等治疗。,病史汇报,9-16-14:30,患者尿量减少，,BP,：,125/56mmHg,，,P,：,120,次,/,分，出现房颤，遵医嘱予西地兰针,0.2mg,缓慢静推，速尿针,20mg,静推。,9-17,晨患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，双下肢呈凹陷性水肿，急查电解质,+,肝功能提示低钠和低白蛋白，予,10%,浓钠,10ml,每日两次鼻饲补充。,在升压药维持下,BP,：,111-154/47-71mmHg,，,P,：,78-98,次,/,分，,R,：,17-26,次,/,分，遵医嘱予升压药逐渐减量，,9-21,停用多巴胺及去甲肾上腺素，并改多巴酚丁胺针小剂量微泵维持，,BP,：,115-160/40-91mmHg,，,P,：,61-78,次,/,分，,R,：,15-19,次,/,分。,9-22,患者家属要求出院，劝说无效，遵医嘱予以办理。,辅助检查,血常规,:,白细胞正常，红细胞,2.71*1012/L,，血红蛋白,87g/L,。血清肌红蛋白：,72.5ng/ml,。提示中度贫,血。,血气分析：钠,121mmol/L,，,PH,值,7.196,，二氧化碳分压,25.2mmHg,，氧分压,147mmHg,，碳酸氢钠,9.8mmol/L,，离子钙,0.38mmol/L,，氧饱和度,99%,，氧合血红蛋白,75g/dI,。提示严重代谢性,酸中毒。,肝肾功能,+,电解质：白蛋白,37.1g/L,，肌酐,292umol/L,，尿,素,15.61mmol/L,，尿酸,463umol/L,。提示肾功能,不全。,辅助检查,心电图检查示：窦性心动过缓，心率为,38,次,/,分。,腹部,CT,检查示：肝内低密度影，囊肿？考虑双肾多发,囊肿，部分囊肿伴钙化、出血。,头颅,CT,检查示：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑白,质变性，老年脑改变。,胸片检查示：右肺中叶不规则结节，右肺下叶炎症考虑,双侧胸腔积液，两肺少量纤维、钙化。,心脏,B,超检查示：左室顺应性减低、主动脉弹性减退、,左室收缩功能正常。,护理问题,心搏出量不足：由急性心功能不全所致；,气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳,嗽排痰有关；,活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；,皮肤完整性受损：与年龄、长期卧床有关；,恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关；,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关；,有误吸的危险：与留置胃管有关；,潜在泌尿系感染：与长期留置尿管有关；,潜在并发症：猝死、多器官功能衰竭、洋地黄中毒。,护理措施,体位,：应绝对卧床休息，急性期（一般,2-4,周），协助病人取端坐或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。,氧疗,：,给予高流量（,6,8L/min,）鼻导管吸氧，经,20,%,-,30%,乙醇湿化吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。,通过氧疗应将血氧饱和度维持在,95%-98%,。,护理措施,迅速建立静脉通路，严格控制输液速度。,由于心脏功能减退、心肌细胞萎缩，输液速度过快时，心肌的调节反应能力降低，出现胸闷、心慌等不适，所以要控制输液的滴速（,20-40滴/分,），心肌梗死的病人液体滴速要保持在,15-20滴/分,，并且要量出为入。,饮食,：急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，多维生素（含钾、含镁），不易过饱。,护理措施,病情监测：,对病人行心电监护，严密观察病人的意识、呼吸、血压、血氧饱和度、心律、心率的变化、详细记录生命体征的变化；监测血气分析，记录,24h,出入量；根据病情调节输液速度和控制输液量，病情缓解后给予低流量吸氧,。,基础护理：,卧气垫床，定时协助病人更换体位，肢体处于功能位，定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。保持皮肤的清洁干燥，做好个人卫生；对水肿严重部位的皮肤更应加强保护，做好压疮的防范措施。,护理措施,留置鼻饲管的护理：,1.,鼻饲温度为,39-40c,，每次灌入量不超过,200,毫升，两次灌入间隔不少于,2,小时。,2.,鼻饲管妥善固定,3.,每次鼻饲前要检查鼻饲管是否通畅，是否在胃内，有三种方法，一，将鼻饲管一端放入水中，无气泡溢出，二，听气过水音，三，回抽有胃液,4.,注食注药前后先注入少量温开水。,5.,鼻饲速度不宜太快。,留置尿管的护理：,1.,妥善固定尿管，保持通畅。,2.,引流袋应低于尿道及膀胱，防止逆行感染。,3.,准确记录,24,小时尿量。,4.,鼓励患者患者多饮水，每日饮水量约,2000ml,左右。,5.,予碘伏棉球会阴消毒每日两次。,护理措施,药物观察：,遵医嘱正确使用强心、利尿等药物，观察,药物疗效与不良反应。,1,、利尿剂：使用利尿剂治疗后容易出现电解质紊乱，因,此，要注意监测尿量、血压、心率、呼吸等的变化。,2,、血管扩张剂及升压药物：根据血压调整剂量，维持收缩,压在,100mmHg,，对原发性高血压者血压降低幅度（绝对,值）以不超过,80 mmHg,为度、使用硝酸甘油、硝普钠时,要避光，血管活性药物的使用严密观察血压的变化，预,防静脉炎的发生。,3,、洋地黄类药物：注意观察病人的心率和心律的变化，,60,次,/,分暂停使用；观察其他系统的不良反应，如神经系统胃肠道反应等。,护理措施,心律失常的预防性护理,评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。,检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。,持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。,监测电解质和酸碱平衡状况。,准备好急救车和除颤仪、简易呼吸皮囊等急救设备。,护理措施,便秘的预防性护理,评估排便情况：如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。,指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含维生素的食物,;,适当腹部环形按摩。一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。,护理措施,心理护理：,在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。由于急性心力衰竭的病人起病急，多伴有咳嗽、呼吸困难，因此常有焦虑、恐慌等心理，医护人员在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。,并发症,1,、,心源性休克,急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中,50%,伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克,2,、,多器官功能衰竭,急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。,3,、,电解质紊乱和酸碱平衡失调,由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。,健康指导,向患者及家属介绍急性心力衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。,消除急