腹膜透析充分性的常用指标及计算

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容,临床评估,尿毒症毒素蓄积症状,水钠潴留,内环境稳定(酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常),营养状况评估,生化指标,主观综合性营养评估(SGA),标准化蛋白氮呈现率(nPNA),标准化蛋白质分解代谢率(nPCR),人体测量,溶质清除情况评估,Kt/V、Ccr,容量状况评估,体格检查,辅助检查(影像学检查、人体成分分析,),生物学标志,二、溶质清除状况评估的常用指标及计算,(一)肌酐清除率(Ccr),Ccr是临床上最常用的评估GFR的方法,肾功能明显减退时,肾小管代偿性分泌Cr,单纯采用Cr计算GFR会,高估,GFR,经肾小球滤过的尿素的40-50%可以被肾小管重吸收 单纯采用尿素计算GFR会,低估,GFR,GFR较低时,采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的,算术平均数,来计算残肾GFR(残肾Ccr),Cr分泌,尿素重吸收,Ccr的计算公式,每周总,Ccr=,残肾,Ccr+,腹膜,Ccr,残肾,Ccr(L/,周)=,腹膜,Ccr(L/,周)=,标准化每周Ccr,不同患者体表面积(BSA)和总体水量(V)不同,在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响,用BSA与V对Ccr进行校正;影响V的因素多,临床上仅用BSA对Ccr进行校正。,BSA的校正公式(DuBois-DuBois公式),BSA=0.007184体重,0.425,(kg)身高,0.725,(cm),标准化每周Ccr=,Kt/V,(二)尿素清除指数(Kt/V),K:尿液和腹透液中尿素的清除率(ml/min),t:透析时间,Kt:一定时间内尿素的清除量,V:尿素的分布容积(根据尿素单室动力学模型,尿素均匀分布于全部体液构成的单室中,故尿素的分布容积相当于患者的体液总量),每周总,Kt/V=,(每日残肾,Kt/V+,每日腹膜透析,Kt/V,)每周透析天数,每日残肾,Kt/V=,每日腹膜Kt/V=,Kt/V,的计算公式,V(采用Watson公式),男性成年:V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg),女性成年:V=-2.097+0.1069身高(cm)+0.2466体重(kg),男性儿童:V=0.01身高(cm)体重(kg),0.68,-0.37体重(kg),女性儿童:V=0.14身高(cm)体重(kg),0.64,-0.35体重(kg),注:肥胖、营养不良者使用理想体重(理想体重=身高-105),测定Ccr、Kt/V的注意点,(,一,),腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。,留取方法:,将24小时的透析液收集在一个大容器内,测量容积,混匀取样,计算简单,测定每袋透出液的容积(V,i,),在每袋中取样测浓度(C,i,)再计算,计算复杂,分别称重,记录总量,全部倒入桶内,混匀,取样,测定Ccr、Kt/V的注意点,(,二,),2.测定血尿素、血肌酐:,CAPD病人:取血时间无特殊要求,CCPD、NIPD病人:全天血浓度不恒定,溶质浓度要反映24小时的平均水平,故最好在循环间期抽血,CCPD在PD液留置腹腔的中点时,NIPD在白天干腹中点时,CAPD,白天存腹,夜间存腹,CCPD,日间长时间存腹,夜间频繁换液,NIPD,日间干腹,夜间频繁换液,取血,取血,取血,测定Ccr、Kt/V的注意点,(,三,),3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测,使之升高,每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44mol/L,,要校正。,校正肌酐的计算:,肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐,(mg/dl)/,葡萄糖,(mg/dl),校正的肌酐,(mg/dl)=,腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/dl)肌酐校正因子,每个实验室都有自己的校正因子。我们医院:0.000515,葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl,肌酐44mol/L相当于0.5mg/dl,测定Ccr、Kt/V的注意点,(,四,),4.检测时,病人处于稳定的临床状态(稳定的体重、稳定的尿素、肌酐浓度),腹膜炎治愈至少4周以后,计算Ccr、Kt/V的实例,65岁男性患者CAPD(2000ml4次/天)已18月,基本资料如下:,注:换算关系,尿素 1,mg/dl=0.357mmol/L,肌酐 1mg/dl=88.4,mol/L,葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L,项目,数值,身高,170cm,体重,66kg,24小时尿量,0.8L,24小时腹透液引流量,8.5L,血尿素浓度,70mg/dl(25mmol/L),血肌酐浓度,10mg/dl(884,mol/L),24小时尿尿素浓度,252mg/dl(90mmol/L),24小时尿肌酐浓度,72mg/dl(6364,mol/L),腹透引流液尿素浓度,63mg/dl(22.49mmol/L),腹透引流液肌酐浓度,7.1mg/dl(628,mol/L),腹透引流液葡萄糖浓度,1050mg/dl(58.3mmol/L),1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因子=7.1-10500.000515=6.56mg/dl,2.计算BSA,BSA=0.007184体重,0.425,(kg)身高,0.725,(cm),=0.00718466,0.425,170,0.725,=1.7649(m,2,),3.计算V实际体重(66kg)与,理想体重,(170-105=65kg)相差不大,V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg),=2.447-0.0951665+0.1704170+0.336266=47.41,4.计算每周总Ccr,每周总,Ccr=,残肾,Ccr+,腹膜,Ccr,=,+,=(90/250.87+6364/8840.87)/2+6.5688.4/8848.57,=30.24+39.03=69.27(L/w),注意:残肾Ccr 1ml/min=110,-3,14407=10.08L/w,5.计算标准化每周Ccr,标准化每周Ccr=,=69.271.73/1.7649,=67.90L/(w1.73m,2,),6.计算每周总Kt/V,每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)每周透析天数,=(,+)每周透析天数,=(900.8/25/47.41+22.498.5/25/47.41)7,=(0.060+0.161)7=1.549(L),2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP),2006年 NFK-K/DOQI,标准化每周Ccr、Kt/V的目标值,CAPD,该患者,标准化每周CcrL/(w,1.73m,2,),50,67.90,Kt/V,1.7,1.549,评价,-,不充分,影响溶质清除的因素,(一)非处方因素,残余肾功能,体表面积,腹膜溶质转运特性,(二)透析处方因素,透析方式,透析剂量,腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET),(一)标准PET标本采集具体过程,(1)前夜常规保留腹膜透析液812 h。,(2)准备2.5%腹膜透析液2 L,加温至37。,(3)患者,取坐位,,在,20 min内,引流出前夜保留812 h的透析液,测定其引流量。,(4)患者取仰卧位,将2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔内,记录灌入完毕的时间,并以此定为0 h。,在透析液灌入每400 ml时,嘱患者左右翻身,变换体位,。,(5)在透析液腹腔保留0 h,收集透析液标本:从腹腔内引流出200 ml透析液,摇动23次;消毒加药口用注射器再抽出10 ml透析液,将剩余的190 ml灌回腹腔;留存标本并做标记。,(6)在腹腔保留2 h时,同时抽取血标本和收集透析液标本。,(7)腹腔保留4 h后,患者,取坐位,,在,20 min内,将腹腔内透析液全部引流出来,摇动腹膜透析袋23次,抽出透析液10 ml。,(,8,)记录引流量。,(,9,)留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度,(二)标准PET计算和结果评估,D/Pcr=0h、2 h、4 h透析液,校正肌酐,值(Dcr)/血肌酐(Pcr),测定点A(0 h)=Dcr1/Pcr,测定点B(2 h)=Dcr2/Pcr,测定点C(4 h)=Dcr3/Pcr,D/D,0,=2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量,测定点D(0 h)=PET1/PET1,测定点E(2 h)=PET2/PET1,测定点F(4 h)=PET3/PET1,其中,PET代表透析液中葡萄糖的浓度。,D/Pcr,D/D,0,腹透液引流量(ml),净超滤量(ml),高转运,0.82-1.03,0.12-0.26,1580-2084,-470-35,高平均,0.66-0.81,0.27-0.38,2085-2367,35-320,低平均,0.50-0.65,0.39-0.49,2368-2650,320-600,低转运,0.34-0.49,0.50-0.61,2651-3326,600-1276,(三)影响PET结果的因素,残留量,水化作用,血浆葡萄糖浓度,与腹膜接触不充分,腹腔引流液的处理,葡萄糖与肌酐的测定误差,计算PET的实例,65岁男性患者CAPD(2000ml4次/天)已1月,测定资料如下:,注:校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)0.000515,项目,数值,校正值,0h腹透引流液葡萄糖,2450mg/dl(136mmol/L),-,0h腹透引流液肌酐,1.3mg/dl(115,mol/L),0.03mg/dl(2.7,mol/L),2h腹透引流液葡萄糖,1250mg/dl(69.4mmol/L),-,2h腹透引流液肌酐,5.6mg/dl(495,mol/L),4.96mg/dl(438,mol/L),4h腹透引流液葡萄糖,700mg/dl(38.9mmol/L),-,4h腹透引流液肌酐,7.1mg/dl(628,mol/L),6.56mg/dl(580,mol/L),血肌酐浓度,10mg/dl(884,mol/L),-,测定点
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