肺癌的化疗及靶向治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,肺癌的化疗及靶向治疗,-,病例分析,患者鲍,xx,，女性，,44,岁,主因,“,间断咳嗽咳痰,2,个月,”,于,2003.2.26,第一次入我院,胸部,CT,示右肺下叶团块阴影,一般资料,患者于,2003.3.2,全麻下行“右肺下叶切除,+,纵隔淋巴结清扫术”,术后病理：肿瘤位于外基底段，,3cm*3cm*2cm,，乳头状腺癌，,10,组（,0/1,）,3,组（,0/1,），,7,组（,0/1,），,11,组（,0/1,）淋巴结癌转移；,分期：,pT1bN0M0 IA,期,一般资料,患者未行术后辅化，定期随访,2007.7.16,（术后,4,年余）胸部,CT,示右侧胸膜及右肺转移,一线治疗,2007.7-10,：,DC,化疗四周期，疗效评价,SD,化疗前,化疗,4,周期后,一线化疗,SD,的患者治疗模式选择,A.,原药维持化疗,:,PARAMOUNT,B.,换药维持化疗,:,JMEN,SATURN,INFORM,C.,观察并等待,2013NCCN,指南与既往不同在于：,培美原药维持证据级别提高,(2A1),贝伐联用顺铂,/,培美一线后获益者可继续维持治疗,(2A),2013 NCCN,：,培美曲塞维持治疗更新,患者未行维持治疗，停药随访观察,2008.3.17,：胸部,CT,示右侧胸膜及右肺病灶较前增大增多；,一线治疗,PFS,：,8,个月,2007,年,11,月,2008,年,3,月,目前晚期,NSCLC,二线,治疗选择：,多西他赛,(Docetaxel):TAX317,及,TAX320,培美曲塞,(Pemetrexed):JMEI,吉非替尼,(Gefitinib):ISEL,INTEREST,ISTANA,V-15-32,厄罗替尼,(Erlotinib):BR.21,埃克替尼,(Icotinib):ICOGEN,TAX317,1,/320,2,：泰索帝,75mg/m,2,较对照组具有生存优势,TAX317B,总生存期,生存概率,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,时间,(,月,),036912151821,P=0.01,泰索帝,BSC*,中位,OS(,月,),D 75mg/m,2,7.5(n=55),BSC4.6,(n=49),1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,3,6,9,12,15,18,21,时间,(,月,),1,年生存率,(%),D 75mg/m,2,32(n=124),V/I 19,(n=122),P=0.025,TAX320,总生存期,1.Shepherd F,et al.J Clin Oncol 2000;18:20952103.,2.Fossella FV,et al.J Clin Oncol 2000;18:23542362.,11,二线单药疗效：泰素帝与培美曲赛,(JMEI),培美曲塞,泰索帝,HR,95%CI,P,非鳞癌,中位生存期,(,月,),9.3,8.0,0.78,0.61-1.00,0.048,中位,PFS(,月,),3.1,3.0,0.82,0.66-1.02,0.076,大细胞癌,中位生存期,(,月,),12.8,4.5,0.27,0.11-0.63,0.003,中位,PFS(,月,),2.9,1.3,0.43,0.20-0.94,0.33,腺癌,中位生存期,(,月,),9.0,9.2,0.92,0.69-1.22,0.551,中位,PFS(,月,),3.5,3.5,0.83,0.65-1.06,0.135,腺癌患者疗效泰素帝与培美曲赛相同,12,二线治疗,2008.3,开始,:GP,化疗,4,个周期，疗效评价,SD,2009.2.6,：胸部,CT,示右侧胸膜及右肺内转移结节较前增大，右侧胸腔积液增多，,PD,；,PFS:10.7,个月,2009.2.6,胸部,CT,2013NCCN,指南与既往不同在于：,PS0-2,分患者三线可以使用化疗或,EGFR-TKI,治疗,2013 NCCN,：,PS0-2,分患者三线化疗,EGFR-TKI,在晚期,NSCLC,二三线治疗地位的确立,TKI,VS,安慰剂,ISEL,BR-21,TKI,VS,化疗,INTEREST,TITAN,TKI VS TKI,ICOGEN,吉非替尼,250 mg Qd,埃克替尼,125,mg,Tid,1:1,随机,晚期,NSCLC,二三线,TKI VS TKIICOGEN,研究,入组标准,399,例,年龄：,18,75,岁,III,B,或,IV,期,NSCLC,预期生存,12,周,已接受,1,或,2,化疗方案（至少,1,个含铂）,PS,评分,2,至少一个符合,RECIST,标准的靶病灶,各器官功能状况良好,主要终点指标：,无进展生存期（,PFS,）,次要终点指标：,总生存期（,OS,）,客观缓解率（,ORR,）,疾病控制率（,DCR,）,疾病进展时间（,TTP,）,生活质量,(QoL,）,安全性与耐受性,探索性终点指标：,EGFR,基因突变,研究终点指标,ICOGEN,：凯美纳与吉非替尼的,PFS,相似,凯美纳,(n=199),吉非替尼,(n=196),HR=0.835,95%CI=0.667-1.046,P=0.1300,2,4,6,8,10,12,14,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,时间,(,月,),无进展概率,4.6,3.4,Sun Y,et al.presented at ASCO 2011 and WCLC 2011.,ICOGEN,：探索性终点,EGFR,基因突变,突变型亚组：凯美纳组的中位,PFS,长于吉非替尼组,Sun Y,et al.2012 ASCO Abstract 7559.,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,100,500,200,300,400,600,700,800,900,1000,时间,(,天,),PFS,凯美纳,(n=29),：中位,7.8,月,吉非替尼,(n=39),：中位,5.3,月,P=0.3162,7.8,月,5.3,月,47%,ICOGEN,：次要终点安全性,凯美纳组腹泻发生率显著低于吉非替尼组,两组发生率,5%,的不良事件,凯美纳,(n=200),吉非替尼,(n=199),皮疹,(%),40.0,49.2,腹泻,(%),18.5,27.6*,转氨酶升高,(%),8.0,12.6,皮肤干燥,(%),5.0,7.5,口腔溃疡,(%),3.5,5.0,恶心,(%),3.0,5.0,*P=0.0328,Sun Y,et al.presented at ASCO 2011 and WCLC 2011.,三线治疗,2009.3.27,加入埃克替尼对照吉非替尼的,ICOGEN III,期临床试验；,组织标本基因检测提示,:EGFR19,外显子缺失突变；,埃克替尼实验组；,疗效评价,:PR,；,服药至,2011,年,3,月；,PFS:24,个月；,服药期间出现,I,度皮疹，无其他不良反应；,埃克替尼服药前,埃克替尼服药,1,个月后,2010-9-26,埃克替尼服药中,2011-3-9,病变进展,2010-9-26,埃克替尼服药中,2011-3-9,病变进展,问题并请表决,四线治疗模式选择,（,PS,评分,0-1,分）,A.,化疗（单药、双药）,B.,其他,EGFR-TKI,药物治疗,C.,多靶点靶向药物,D.,最佳支持治疗,四线治疗,2011.4,开始：培美曲赛单药化疗,4,周期,疗效评价：,SD,；,2011.9,复查胸部,CT,提示疾病进展,;,PFS:5,个月,2011.7.6,培美单药化疗,4,周期后,2011.9.21,PD,五线治疗,（,PS,评分,0-1,分）,2011.9,自服吉非替尼治疗，一个月疗效评价：,SD,；,2011,年,12,月复查示右肺病变进展；,服用吉非替尼后,PFS,：,3,个月；,六线治疗,（,PS,评分,0-1,分）,2012.2,始予,TN,化疗,6,周期,疗效：,SD,2012.8,：复查胸部,CT,提示病灶增大,PFS,：,6,个月,2012.4.27 2012.8.15,2012.4.27 2012.8.15,问题并请表决,多程化疗及靶向治疗后，,PS,评分,0-1,分患者应选择何种治疗方式？,A.,化疗,B.,再次,EGFR-TKI,类药物治疗,C.,多靶点靶向药物或抗血管生成药物,D.,最佳支持治疗,七线治疗,（,PS,评分,0-1,分）,2012.8.23,：再次服用埃克替尼；,疗效评价,SD,；出现,I,度皮疹；,2013.7,：,复查,胸部,CT,提示病灶增大；,PFS,：,11,月,服药前,服药,4,个月,2012.8.15,2012.12.06,服药,8,个月,2013.3.26,服药,11,个月,2013.7.5,八线治疗,（,PS,评分,0-1,分）,2013.8.1,开始予,培,美,曲,塞单药化疗，同时继续服用埃克替尼。,2013.9,：,2,周期疗效评级,PD,；,主诉：右下胸部疼痛不适较前加重,PFS,：,1.5,个月,培美联合埃克替尼治疗前,培美联合埃克替尼治疗,2,周期后,2013.7.5,2013.9.6,九线治疗,（,PS,评分,0-1,分）,2013.9.16,开始予右下病灶局部放疗，同时继续服用埃克替尼。,现放疗联合靶向治疗中,未,出现皮疹、腹泻及肝损等靶向治疗相关不良反应。,PFS:5,个月,2008.3,2003.3,2007.7,2009.3,2011.3,2011.9,2012.2,手术切除,DFS:52,个月,DC,PFS:8,个月,GP,PFS:,24,个月,埃克替尼,PFS:10.7,个月,吉非替尼,PFS:,3,个月,TN,PFS:6,个月,PFS:,11,个月,?,埃克替尼,2012.8,2013.8,p,放疗,2013.9,埃克替尼联合,PFS:1.5,个月,p,体会和思考,本病例经过多疗程化疗及靶向治疗获得长期生存，提示评分较好者应更多考虑个体化治疗，不能轻易放弃治疗,患者两次应用埃克替尼的疗效确实，,PFS,分别为,24,个月及,11,个月，比吉非替尼,3,个月的,PFS,更长，提示埃克替尼对存在敏感突变的疗效可能更为出色,体会和思考,目前该患者,PS,评分,1,分，第二次埃克替尼单药,PFS,达,11,个月，后联合化疗、放疗，现仍服用中，若疾病再次出现进展,该如何选择：,1.,埃克替尼加量,2.,联合抗肿瘤血管生成药物治疗,2.,联合既往,PFS,较长的化疗方案,3.,第二代,EGFR-TKI,或多靶点药物治疗,若疾病持续缓慢进展，埃克替尼是否应一直服用,