甲亢的核素诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲亢的核素诊断与治疗,甲状腺核素检查,1,甲状腺摄,131,I,功能试验,原理：,空腹口服,131,I,经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄,131,I,率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄,131,I,曲线。,甲状腺摄,131,I,功能（,应用）,甲状腺功能亢进症时甲状腺摄,131,I,能力增强、高峰提前。,近年来因为第三代,TSH,测定技术的普及，该检查,已不作为,甲亢诊断的,首选,指标。,适应症,对,Graves,病采取,131,I,治疗时计算放射性碘的剂量；,鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。,非毒性甲状腺肿与,Graves,病鉴别，前者甲状腺摄,131,I,率因相对缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。,2,、甲状腺核素静态显像,原理：,甲状腺可以摄取和浓聚,99,Tc,m,O,4,或,放射性碘,（,131,I,或,123,I,）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。,甲状腺核素静态显像（方法）,1.,显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。,2.,99,Tc,m,O,4,常规用量,74185MBq,（,25mCi,）,静脉注射,30,分钟后显像；,3.,131,I,常规用量,1.853.7MBq,即,0.050.1mCi,（寻找甲状腺癌转移灶,74148MBq,即,24mCi,）口服,24,小时后显像；,4.123,I,常规用量,7.414.8,MBq,即,0.20.4mCi,口服,324,小时后显像；,5.,儿童甲状腺显像宜用,99,Tc,m,O,4,，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用,131,I,显像，慎用,99,Tc,m,O,4,显像。,甲状腺核素静态显像（应用）,鉴别甲状腺结节功能,根据结节摄取核素能力的不同可分为,:,1.,热结节,2.,温结节,3.,冷结节,“,热结节”,是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。,临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射,99m,Tc-MIBI,后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。,图,1,：热结节,(,右叶）,甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。,“,温结节”,是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相,近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。,显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放射,性分布稀疏区或浓集区。,“温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。,图,2,：温结节（左叶）,甲状腺左叶结节处放射性分布与周围甲状腺组织相近，未见放射性发布稀疏区。,“,冷结节”,是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常组织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区。,显像特点：甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单,一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射性,分布均匀。,图,3,：冷结节,甲状腺左叶下极可见一放射性分布缺损区。,甲状腺核素静态显像,(,应用）,“,冷结节”,异位甲状腺组织诊断。,判断颈部肿物与甲状腺的关系,甲状腺缺如或发育不良的诊断,3,、甲状腺亲肿瘤核素显像,（方法）,在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为放射性分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，并显像，如出现放射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。,甲状腺亲肿瘤核素显像（应用）,不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌,:,201,Tl,、,99,Tc,m,-MIBI,（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为,80,90,，,少部分良性结节也可以显像阳性；,99m,Tc-DMSA,（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于,80,，,特异性,100,；,99m,Tc-,奥曲肽和,131,I-MIBG,（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊断。,甲状腺正电子发射断层显像（原理）,18,FDG,（,18,氟脱氧葡萄糖,）,为葡萄糖的类似物，,18,F,可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。,18,FDG,可作为示踪剂进行,PET,显像，通过观察,18,FDG-6-P,在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。,甲状腺正电子发射断层显像（,应用）,131,I,全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵,（,Na/I,泵,）,，对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高,;,18,FDG PET,对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高,;,18,FDG PET,不能完全取代,131,I,全身显像。,图,4.,甲状腺乳头状癌,131,碘全身显像,患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大量异常放射性浓集点。,部分甲状腺良性病变可以浓集,18,FDG,，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的,18,FDG,摄取，,SUV,值（标准摄取值）达到,3.06.0,以上。（通常,SUV,2.5,作为良、恶性病变的诊断界限，,SUV,大于,3.0,通常考虑为恶性病变）。,18,FDG PET,在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为,13,全身显像的补充，,适用于,：,于血清,Tg,水平升高但,131,I,全身显像阴性而疑有甲状,腺癌复发和远处转移癌灶者。,甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病,灶的探测。,131,I,全身显像已发现肿瘤复发或转移，,18,FDG PET,有可能发现更多的转移病灶。总之，,18,FDG PET,显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。,放射性核素,131,I,治疗甲亢,放射性碘治疗,Graves,病原理与特点,131,I,体内,甲状腺,辐射生物效应,131,I,衰变时产生,射线射程短（,1mm,）不影响其它组织与器官；,只要剂量适当，放射性“切除”部分甲状腺组织而保留一定量，达到治愈目的。,内照射病理生理学基础,甲状腺有较强的摄取碘的能力,甲亢时，甲状腺组织的摄取碘的能力明显增强，,通过,131,I,衰变时释放的,射线对甲状腺组织进行破坏,病理学改变,交叉火力效应,(cross fire),。中心部位接受辐射剂量大于边缘部位。,131I,作用,24,周，甲状腺组织见水肿、变性、上皮肿胀、空炮形成、滤泡破坏等病理改变。,23,月，甲状腺组织有淋巴细胞侵润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,131,I,治疗,GD,的适应证,1,、,Graves,甲亢患者。,2,、对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差，或用抗甲状腺药物治疗后,多次,复发，或,手术后复发的,青少年,Graves,甲亢患者。,3,、,Graves,甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。,4,、,Graves,甲亢伴房颤患者。,5,、,Graves,甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄,131,I,率增高的患者。,禁忌证,妊娠期和哺乳期妇女。,急性心肌梗死患者。,严重肾功能障碍的患者。,治疗前患者的准备,甲状腺吸碘率的测定，禁用影响甲状腺摄碘功能的药物和食物,甲状腺重量的估算（,ECT,、,B,超）,131,I,在甲状腺内有效半衰期（,Teff,）的测定,131,I,的给药方法分类,分次治疗法和,一次治疗法,固定剂量和,个体计量法,影响给药剂量的因素,甲状腺的重量,甲状腺的吸碘功能及有效半减期,甲亢的病程长短与严重程度,甲状腺质地与甲亢治疗史,其他因素,131,I,用量计算公式,D,dm/,最高吸碘率,D,：,131I,用量,D,：计划用量，常取,70,120uci/g,M,：甲状腺重量（,g,）,关于给药剂量与方法,提出每,g,甲状腺组织计划量为：,70,120,Ci,旧版：,70,100,Ci,131,I,治疗剂量,555MBq,采用一次口服法，,555MBq,可,采用分次给药法,没有说一定要分次给药，,97,版规范使,555MBq,者采用分次给药法,。,131,I,治疗甲亢与合并症处理,甲亢性心脏病,甲亢合并肝损害,甲亢合并,Graves,眼病,甲亢合并周期性麻痹,甲亢合并血液学异常,甲亢合并糖尿病,合并症处理原则,早期明确诊断；认真分析与甲亢的关系。,及时处理，正确用药，理顺与,131I,治疗甲亢的关系。,注意轻重缓急，制定合理的治疗方案。,具体问题具体分析，治疗个体化。,（个人观点，仅供参考）,131,I,治疗青少年甲亢,青少年甲亢好发于,1012,岁,131,I,对青少年无致癌、致畸作用,是否应用,131,I,治疗存在争议,治疗后的反应及处理,早期反应：乏力、头晕、颈部不适、食欲下降、皮,肤瘙痒、甲状腺肿胀等。,一般无需特殊处理、可对症处理。个别病情严重的，应防止甲亢危象的发生，一旦发现，按内科治疗危象处理,。,治疗反应：甲状腺功能低下,国外报告的早发甲减率平均约为,10%,左右，而晚发甲减以每年,2%3%,的比例逐年递增，,10,年后累计发生率可达,70%,。,国内报告的早发甲减率差别较大，多在,5%20%,之间，但平均仍为,10%,左右，而晚发甲减率及递增率比国外低，治疗后随访,1030,年的有关资料显示，累计发生率为,30%60%,，年递增率为,1%2%,。,对,131,I,治疗后甲减的看法,共同的观点（各学科）：,131,I,治疗后出现甲减,是不可避免的,核医学医生观点：,甲减是评价甲亢,131,I,治疗效果的指标之一；,甲减的出现是,131,I,治疗甲亢的最终转归之一。,几点认识,131,I,治疗后甲减属医源性甲减，病理生理学机理明确，诊断容易，治疗简单，费用低廉。,替代治疗对存活无影响。,规范化,131,I,治疗后甲减不属于医疗事故,。,131,I,治疗,GD,的疗效判断标准,痊愈：,甲状腺毒症的症状、体征消失，血中,T3,、,T4,、,TSH,恢复到正常水平,好转：,患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清,中,T3,、,T4,未降到正常范围或降到正常范围又上,升超过正常值,131,I,治疗,GD,的疗效判断标准,无效：,患者的甲亢症状和体征无变化或反而加重，甲,状腺体积未见缩小，血清,T3,、,T4,一直高于正常,水平,甲减：,131,I,治疗后出现甲低的症状和体征，血清甲状腺,激素低于正常，,TSH,增高,131,I,治疗,GD,的疗效判断标准,131,I,治愈率为,50,80,，有效率,95,以上。治愈率与剂量的大小成正相关。剂量小治愈率低，甲减发生率也低；剂量大，治愈率高，甲减发生率也高。及时的发现甲减并行替代治疗十分重要，但任何一种治疗方法都不可避免的产生甲减，应该正确对待。,辐射防护,尽量缩短与放射性碘源的接触时间,操作时，要尽量加大与放射性碘源的距离，禁止用手直接接触放射源,放置屏障如铅屏铅玻璃等以减少对人体的,照射量内照射防护：,分为外照射防护和内照射防护,外照射防护：,内照射防护：,防止放射性物质由呼吸道和口进入体内,合理使用防护器材,在通风橱中进行，操作熟练，尽量减少受照时间,操作结束后，有效的清洗手部和可能污染的部位,辐射防护,131,I,治疗,GD,后的随访,非常必要,观察治疗效果,早期发现不良反应,特殊人群的随访,